Шок

См. органы: Нервная система, Мужские половые органы, Женские половые органы, Печень, Почка, Предстательная железа, Яичники, Молочная железа

Общие сведения

В медицинской практике и повседневной жизни слово «шок» используется в разных значениях.  Подтекстом ежедневно употребляемого слова «шок» является  интенсивная эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию или новость. Медицинское же его значение совершенно другое.

С точки зрения медицины шок определяется как состояние, при котором ткани организма не получают достаточное количество кислорода и питательных веществ, чтобы обеспечить нормальное функционирование клеток. В конечном итоге это приводит к гибели клеток, прогрессирующей недостаточности органов и, наконец, значительным разрушениям в организме и смерти.

Принцип работы организма

Для нормального выполнения своих функций клетки нуждаются в двух веществах: кислороде и глюкозе. Это позволяет клеткам получать энергию для осуществления определенной работы.

Кислород, входящий в состав воздуха, проникает в организм через легкие, где молекулы кислорода поступают в мельчайшие кровеносные сосуды, капилляры, откуда они подхватываются  красными кровяными тельцами и присоединяются к гемоглобину. Красные кровяные тельца передвигаются по всему организму за счет движений сердца, нагнетающего кровь, и поставляют кислород в клетки всех тканей организма. Затем гемоглобин присоединят углекислый газ и продукты метаболизма, которые он транспортирует обратно в легкие, откуда углекислый газ и некоторые отходы жизнедеятельности клеток выдыхаются в воздух.  По окончанию этого цикла процесс начинается заново.

Глюкоза образуется в организме из продуктов, которые мы едим. Она передвигается по кровотоку с молекулами инсулина, который «открывает дверь», он проникает в клетку для снабжения ее энергией, которая необходима для клеточного метаболизма.

Причины шока

Когда процесс нарушается

Если клетки лишаются кислорода, то вместо аэробного (с участием кислорода) метаболизма, клетки начинают использовать анаэробный (без участия кислорода) способ для получения энергии. Но, к сожалению, как побочный продукт анаэробного метаболизма, образовывается молочная кислота.  Эта кислота изменяет кислотно-щелочной баланс крови и приводит к процессу, когда клетки начинают выделять в кровь токсичные вещества. Результатом этого становятся повреждения стенок кровеносных сосудов, и в конечном итоге приводит к гибели клеток. Если погибло достаточное количество клеток, то органы начинают происходить разрушения и организм умирает.

Представьте себе сердечнососудистую систему организма как топливный насос в вашем автомобиле. Для эффективного функционирования  насос должен быть в рабочем состоянии, чтобы качать топливо; в баке должно быть достаточное количество топлива; система подачи топлива (трубки, шланги) должны быть неповрежденными. Если любой из этих компонентов не работает нормально или отсутствует, давление топлива падает, и двигатель может получить повреждения. В организме человека, если сердце, кровеносные сосуды или система кровотока нарушены, то организм не может функционировать.

Система доставки кислорода к клеткам организма может дать сбой в связи с самыми разнообразными причинами. Это:

• Количество кислорода во вдыхаемом воздухе может сократиться.
• Примером может быть дыхание на большой высоте или отравление угарным газом.
• Легкие могут пострадать и быть не в состоянии обеспечивать организм кислородом. Среди прочего эти причины могут включать:
• Пневмонию (инфекцию в легких).
• Застойную сердечную недостаточность, в результате которой легкие наполняются жидкостью.
• Травму с повреждением или ушибом легких.
• Сердце может быть не в состоянии обеспечивать нормальную циркуляцию крови в тканях организма. Среди прочего, эти причины могут включать:
• Сердечный приступ, когда мышечные ткани сердца неактивны, или нарушения в ритме работы сердца, когда сердце не может биться в четко скоординированном ритме.
• Это может произойти из-за воспаления сердца или других причин, когда эффективное биение сердца невозможно.
• Отсутствует достаточное количество красных кровяных телец в крови. При недостаточном количестве красных кровяных телец (анемия) начинается нехватка кислорода, который должен доставляться ко всем тканям с каждым ударом сердца. Причины могут быть следующие:
• Острое или хроническое кровотечение.
• Неспособность костного мозга продуцировать красные кровяные тельца.
• Повышенное разрушение эритроцитов в организме (например, серповидно-клеточная анемия).

Может быть недостаточное количество жидкости или других веществ в крови. Кровь содержит красные, белые клетки и тромбоциты, плазму (которая содержит более 90% воды), и много важных для жизнедеятельности белков и химических веществ. Потеря значительного количества жидкости или дегидрация может вызвать шок.

Кровеносные сосуды могут быть не в состоянии поддерживать достаточное давление своих стенок, чтобы кровь поступала во все части тела. Как правило, стенки сосудов находятся под давлением, чтобы кровь могла прокачиваться выше области сердца, несмотря на силу тяжести. Это давление в сосудах находится под бессознательным контролем центральной нервной системы и сбалансировано воздействием двух химических веществ, адреналина (эпинефрин) и ацетилхолина. Если система выработки адреналина нарушена, то стенки кровеносных сосудов расширяются и кровь, поступая в части тела, которые находятся ближе к земле, с трудом возвращается к сердцу, чтобы быть перекачанной по всему телу.

Поскольку одним из этапов в развитии шока является нарушение стенок кровеносных сосудов, нарушение целостности может привести к потере жидкости, что приводит к обезвоживанию организма, а оно, в свою очередь, инициирует новые повреждения, ухудшающие состояние.

Специфические типы шока

Гиповолемический шок

Для нормального функционирования организма в крови должно присутствовать достаточное количество красных кровяных телец и жидкости, чтобы сокращения сердца могли прокачивать кровь по всем кровеносным сосудам. Когда организм в состоянии обезвоживания, может быть достаточное количество красных кровяных телец, но из-за уменьшения объема жидкости,  в кровеносной системе падает давление. Сердечный выброс – это количество крови, которое сердце способно перекачать за одну минуту. Он рассчитывается как систолический объем (количество крови, выталкиваемой при одном сердечном сокращении) умноженный на количество сердечных сокращений (с какой частотой в минуту бьется сердце). Если в кровеносной системе недостаточное количество циркулирующей  крови, сердечный ритм ускоряется для того, чтобы обеспечить непрерывную ее циркуляцию.

Кровь содержит 90% воды. Если организм обезвожен, когда происходит потеря жидкости или потребление жидкости недостаточно, организм пытается поддерживать сердечный выброс, путем ускорения сердцебиения. Но так как потеря жидкости возрастает, то компенсаторный механизм не может обеспечить нормальное кровоснабжение тела и наступает шок.

Гиповолемический шок, возникающий из-за потери жидкости, может быть конечной точкой многих заболеваний, но в общей сложности главным фактором является недостаток жидкости в организме.

Гастроэнтерит может привести к значительным потерям воды в результате рвоты и диареи, и является частой причиной смерти в странах третьего мира. Тепловое истощение и тепловой удар вызваны потерей воды в результате чрезмерного потоотделения, так как организм пытается таким образом себя охлаждать. У пациентов с инфекционными заболеваниями также происходит значительная потеря жидкости из-за повышенного потоотделения. Люди с состоянием диабетического кетоацидоза  теряют жидкость из-за повышенного уровня сахара в крови.

В конечном счете, при гиповолемическом шоке пациент не может компенсировать количество жидкости, которая была потеряна, путем принятия достаточного количества воды и организм не в состоянии поддерживать кровяное давление и сердечный выброс. Во всех шоковых состояниях, когда производство клетками продуктов метаболизма растет, начинается гибель клеток, происходит ускорение ацидоза, ухудшается общее состояние организма, которое опять таки приводит к гибели клеток и в конечном счете к отказу органа.

Гемморагический шок

Подвид гиповолемического шока наблюдается тогда, когда есть значительное кровотечение, которое происходит довольно быстро. Травма является наиболее распространенной причиной кровотечения и гемморагического шока, но кровотечение может быть также вызвано заболеванием, в том числе:

• Кровотечение в желудочно-кишечном тракте является распространенной причиной, общие примеры: кровотечение желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки или дивертикулита.
• У женщин может возникнуть маточное кровотечение.
• Люди, больные раком или лейкемией находятся в группе риска по спонтанному кровотечению различной этиологии, если их костный мозг не вырабатывает достаточное количество свертывающих элементов крови.
• Пациенты, принимающие препараты для разжижения крови (антикоагулянты) могут иметь значительные кровотечения.

Потеря крови оказывает двойное действие на организм. Во-первых, это потеря объема в сосудах для осуществления нормальной перекачки крови (см. гиповолемический шок) и, во-вторых, снижение обеспечения тканей  кислородом из-за потери красных кровяных телец.  Тем не менее, здоровые люди могут потерять до 10% объема крови (примерное количество крови, которое может пожертвовать донор), не ощущая симптомов слабости, головокружения или одышки.

Лечение гемморагического шока зависит от причины. Обнаружение и контроль источника кровотечения имеет первостепенное значение. Внутривенное вливание жидкостей используется как реанимационная мера, чтобы увеличить объем жидкости в сосудах, но переливание крови не всегда является необходимым. Если кровотечение находится под контролем и состояние пациента стабильное, костный мозг самостоятельно восполняет потерю эритроцитов.

Если с течением времени количество эритроцитов в крови постепенно снижается по причине продолжающегося кровотечения или неспособности организма вырабатывать достаточное количество новых эритроцитов, организм может адаптироваться к более низкому уровню для поддержания нормальной перфузии клетки, но толерантность к физическим нагрузкам может снизиться.  Это означает, что такие пациенты могут продолжать повседневную деятельность, но при этом обнаружат, что физические занятия или домашняя работа вызывают слабость и одышку. Лечение зависит от основного диагноза, так как это не является общим нарушением, как дегидрация  при  гиповолемическом шоке.

Кардиогенный шок

Когда сердце теряет способность перекачивать кровь во все части тела, артериальное давление падает. Хотя в крови может быть достаточное количество красных кровяных телец и кислорода, они не могут попасть в клетки, которые в них нуждаются.

Сердце само по себе  является мышцей  и требует кровоснабжения для нормальной работы. Когда происходит сердечный приступ, возникает потеря притока крови к сердцу, что может вызвать онемение или раздражение сердечной мышцы, которая теряет при это м способность сокращаться в соответствующем ритме и проталкивать кровь к остальным частям тела. Это приводит к уменьшению систолического объема и сердечный выброс падает.

Лечение включает в себя попытки восстановить кровоснабжение и использование лекарств для поддержания артериального давления. В более тяжелых случаях может быть использована аппаратная поддержка кровяного давления.

Нейрогенный шок

В стенках кровеносных сосудов находятся специальные мышцы, работающие непроизвольно, которые поддерживают тонус сосудов. Таким образом, объем сосудов остается неизменным, даже если тело меняет свое положение по отношению к действию силы тяжести. Вспомните, как вы встаете с постели по утрам. Если бы ваши сосуды не сжимались немного сильнее,  благодаря силе тяжести вся кровь прилила бы от мозга к вашим ногам и нижней части тела, что могло бы вызвать обморок. Сжатие сосудов вызывается сигналами от нервов в симпатическом отделе, пучком длинных волокон, идущим вдоль позвоночника, от черепа до копчика.

При травмах головного или спинного мозга,  симпатическая нервная система перестает работать, что вызывает расширение кровеносных сосудов и оттоку крови от сердца. Так как сердце не получает достаточного количества крови, возвращающейся к сердцу, ему трудно перекачивать кровь по всему организму.

Это состояние выглядит как гиповолемический шок, так как фактически в организме нт достаточного количества жидкости, чтобы заполнить кровеносные сосуды. Это происходит по причине того, что симпатическая нервная система не обеспечивает тонуса сосудов или производства адреналина, и частота сердечных сокращений не способна компенсировать снижение сердечного выброса.

Лечение включает в себя введение жидкостей и препаратов, повышающих тонус стенок кровеносных сосудов.

Гипогликемический шок и гипогликемия

Повышенный или пониженный уровень сахара в крови почти всегда связан с диабетом. У людей с сахарным диабетом организм не вырабатывает достаточного количества инсулина, чтобы обеспечить глюкозе проникновение в клетки, для совершения аэробного метаболизма. В качестве лечения необходимо принимать инсулин, либо препараты, которые поддерживают производство инсулина в организме. Необходимо соблюдать баланс между количеством принимаемых препаратов и количеством съедаемой пищи.

Если количество пищи, которая попадает  в организм, недостаточно, то уровень сахара снижается (гипогликемия) и глюкоза не в состоянии попасть в клетки, даже если уровень инсулина достаточный для того, чтобы провести глюкозу в клетки. Мозг очень чувствителен к низкому уровню сахара в крови и очень быстро может наступить кома. Лечением служит введение сахара в организм. Если человек в состоянии бодрствования и способен  глотать, то используется раствор сахара, которое больной должен выпить. В противном случае необходимо внутривенное введение растворов, содержащих глюкозу. Если отсутствие сахара было кратковременным, человек приходит в себя сразу же после оказанной помощи. Если же уровень сахара в крови остается на низком уровне в течение длительного времени, способность мозга к восстановлению может быть утеряна.

Когда уровень сахара слишком высокий и вышел из-под контроля, возникает риск значительного обезвоживания (см. ниже)  и шока. Если в крови недостаточно инсулина для транспортировки глюкозы в клетки, клетки не получают достаточно энергии для жизнедеятельности. Так как глюкоза не может проникать в клетки, в крови повышается уровень глюкозы, который приводит к гипергликемии. Почки стараются выводить избыток сахара, а так как концентрация химических веществ высока, то при этом теряется значительное количество жидкости. Организм быстро обезвоживается, и артериальное давление снижается, уменьшая приток крови к клеткам. Клетки, которые испытывали нехватку глюкозы, на данный момент начинают ощущать недостаток кислорода и обращаются к анаэробному способу метаболизма, в результате чего повышается уровень кислоты в крови. Избыток кислоты приводит к нарушению обмена веществ во всех органах, что затрудняет доставку кислорода в ткани. Этот процесс будет продолжаться до тех пор, пока не будет введено достаточное количество жидкости и инсулина.

Симптомы шока

Шок определяется как нарушение обмена веществ на клеточном уровне. Так как проблемы, возникающие на клеточном уровне, не поддаются непосредственному анализу, симптомами  шока являются косвенные признаки нарушения метаболизма на клеточном уровне.

 Основные показатели

Когда пациент проходит через различные стадии шока, изменяются основные показатели. На ранних стадиях организм пытается компенсировать нарушения функций путем перемещения жидкости по всем тканям с целью сохранить давление в норме. Тем не менее, может наблюдаться небольшое повышение частоты сердечных сокращений (тахикардия). Представьте себе сдачу донорской крови. Изымается определенный объем крови (около 10% от общего объема), но организм компенсирует эту потерю, за исключением непродолжительного и легкого чувства головокружения, которое проходит после приема жидкости. Другим примером является ситуация, когда человек не выпивает достаточное количество жидкости в течение дня и к вечеру испытывает усталость.

Но так как в конечном итоге организм теряет способность компенсировать возникшее состояние, увеличивается тахикардия и частота дыхания, так как организм пытается получить необходимое количество кислорода для оставшихся кровяных телец и получить возможность доставить его в клетки. К сожалению, так как компенсаторные механизмы перестают работать, кровяное давление начинает снижаться (гипотония)

Функции тела

Клетки не получают достаточного количества кислорода и органических веществ и начинают гибнуть. Этим процессом могут быть затронуты все органы.

• Так как мозг затронут разрушительными процессами, у пациента может наступить помрачение сознания или кома.
• Могут возникнуть боли в груди, так как сердечная мышца не получает достаточного количества кислорода.
• Часто наблюдается диарея из-за раздражения толстой кишки  гипотонией.
• Почки могут дать сбой, и организм перестает производить мочу.
• Кожа становится липкой и бледной.

Диагностика

Состояние шока вызывает необходимость одновременного лечения и проведения диагностики. В первую очередь должен быть обнаружен источник шока, основное заболевание. Иногда эта причина очевидна – например, травма, кровотечение из раны. В других случаях  диагностика затруднительна.  Метод тестирования и обследования будет зависеть от основного заболевания.

Тем не менее, диагноз чаще всего устанавливается из анамнеза. Будет проведен тщательный осмотр пациента и будет проводиться наблюдение за показателями всех жизненно важных функций.

• Мониторинг жизненно важных функций пациента может включать в себя стабилизацию артериального давления, частоты сердечных сокращений и измерение количества кислорода. Специальные катетеры могут быть вставлены в крупные вены на шее, груди, руках, в паху или рядом с сердцем  или в легочную артерию. Для измерения центрального давления, которое может быть наилучшим индикатором уровня жидкости в организме. Другие катетеры могут быть помещены в артерии  для непосредственного измерения артериального давления. Катетер может быть вставлен в мочевой пузырь (катетер Фолея) для измерения уровня диуреза.
• Анализы крови будут проводиться в зависимости от основного заболевания и состояния пациента.
• Радиологическое обследование также проводится в зависимости от основного заболевания.

Лечение шока

Первая помощь в домашних условиях

Если вы обнаружили человека в состоянии шока, первое, что необходимо сделать, это вызвать скорую неотложную помощь.

Положите пострадавшего в безопасное место лицом вниз и старайтесь обеспечить ему тепло и комфорт.

Медицинская помощь

Персонал скорой помощи сделает первоначальную оценку состояния пациента и проведет курс первой неотложной помощи, который включает в себя:

• Дыхательные пути. Оценка степени бодрствования пациента с целью выяснить, в состоянии ли он дышать самостоятельно, и нет ли инородных предметов и/или жидкостей во рту и носу, блокирующих дыхание.
• Дыхание. Оценка дыхания  на предмет необходимости применить искусственное дыхание рот в рот или с помощью более сильных методов, таких как кислородный мешок, маска или интубация эндотрахеальной трубкой.
• Кровообращение. Оценка кровяного давления и определение того, нуждается ли система кровообращения в жидкости или медицинских препаратах для поддержания нормального артериального давления.
• При наличии кровотечения предпринимаются попытки взять его под контроль, применяя непосредственное давление на кровоточащий сосуд.
• Кровь, взятая из пальца, будет проверена, чтобы убедиться в отсутствии гипогликемии. Многие люди могут быть на пороге смерти, но приходят в себя и возвращаются к нормальному состоянию после того, как уровень сахара восстановлен.
• В отделении реанимации будет одновременно проводиться и диагностика и лечение.
• Пациент будет получать дополнительный кислород через носовой катетер, маску или интубационную трубку в трахее. Количество кислорода будет под наблюдением, чтобы убедиться, что его уровня достаточно для потребностей организма. Целью, опять же, будет соединить каждую молекулу гемоглобина с кислородом.
• Возможно, возникнет необходимость переливания крови, если причиной шокового состояния стало кровотечение. Если кровотечение незначительное, то внутривенное введение жидкости улучшит состояние пациента и увеличит объем жидкости в сосудах.
• Внутривенные препараты могут быть использованы, чтобы стабилизировать артериальное давление (сосудосужающие препараты). Они стимулируют более сильные сердечные сокращения и сужают сосуды для увеличения давления в них.

Последующие действия

Пациентам в критическом состоянии шока будут назначены реанимационные меры. В зависимости от основного заболевания, различные специалисты будут участвовать в оказании помощи. 

Когда организм находится в стрессовом состоянии, он более восприимчив к инфекции. Кроме того, наличие катетеров в теле на протяжении длительного времени, также приводит к повышению риска инфицирования.

Специализированный уход часто необходим тем, кто пережил состояние шока. Реабилитация может занять длительный период, так как разные органы восстанавливают свои функции с разной скоростью. Количество времени,  в течение которого организм находился в состоянии шока, часто определяет степень повреждения органов и полное восстановление может быть невозможным. Черепно-мозговая травма может привести к инсульту и снижению мыслительных процессов. Повреждения сердца и легких могут вызвать значительное ограничение возможностей, который могут включать снижение толерантности к физическим нагрузкам. Поражение почек приводит к необходимости постоянного диализа.