Отслоение сетчатки

См. орган: Орган зрения

Что такое сетчатка?

Сетчатка представляет собой очень тонкую ткань, которая выстилает внутреннюю поверхность задней части глаза. Когда мы смотрим вокруг, свет от объектов, которые мы пытаемся увидеть, попадает в глаз. Световое изображение фокусируется на сетчатке обеих роговиц и хрусталиках. Этот свет, падающий на сетчатку, вызывает сложные биохимические изменения в слоях сетчатки, а это, в свою очередь, стимулирует электрическую реакцию в других слоях сетчатки. Нервные окончания в сетчатке передают эти электрические сигналы в мозг через зрительный нерв. В определенных областях мозга эта электрическая энергия перерабатывается, чтобы мы одновременно увидели что-то и поняли, что именно мы видим. Сетчатка часто сравнивается с фотопленкой. Тем не менее, фотопленка имеет постоянное изображение на ней. Изображение же на сетчатке постоянно обновляется химически и электрически, что позволяет нам видеть миллионы разных образов каждый день без их накладывания друг на друга.

Сетчатка размером примерно с почтовую марку. Она состоит из центральной области, называемой макулой и гораздо большей, периферической областью сетчатки. Световые рецепторные клетки в сетчатке могут быть двух типов: палочки и колбочки. Палочки позволяют нам видеть в условиях пониженной освещенности. Колбочки предоставляют нам остроту зрения и цветовое зрение. Периферическая сетчатка позволяет видеть объекты по обе стороны (периферическое зрение) и, следовательно, обеспечивает необходимое человеку зрение для безопасного движения. Однако, поскольку эта часть сетчатки содержит меньшую концентрацию колбочек, она не допускает восприятия визуальных деталей. Его большие концентрации палочек обеспечивает лучшее видение в условиях темноты.

И наоборот, макула является меньшей, центральной частью сетчатки, которая содержит высокую концентрацию колбочек. Соответственно, это обеспечивает четкое центральное зрение, что позволяет видеть мелкие детали при такой деятельности, как чтение или продевание нитки в иголку. Макула особенно чувствительна к изменениям кровообращения, особенно тем, которые происходят с возрастом, например, как ухудшение  циркуляции крови. Сетчатка содержит сеть разветвленных артерий, которая поставляет в сетчатку с кровью необходимый кислород и питательные вещества; а также сеть вен, которые переносят кровь от сетчатки вместе с отходами ее жизнедеятельности.

Что такое отслоение сетчатки?

Отслоением сетчатки является разделение сетчатки от выстилающих основных тканей в глазах. Большинство случаев отслоения сетчатки являются результатом разрывом сетчатки или ее прободением. Такие  разрывы сетчатки могут произойти, когда стекловидное тело становится проницаемым  или связующие ткани  сетчатки отделяются, как правило, в периферической части сетчатки. Стекловидное тело -  это прозрачный гель, который заполняет две трети внутренней части глаза и занимает пространство в передней части сетчатки. Стекловидное тело свободно натянуто, и оно иногда оказывает тянущее действие на сетчатку глаза, и если сетчатка слабая, она порвется. Большинство разрывов сетчатки происходят не в результате травмы. Разрыв сетчатки глаза иногда сопровождается кровотечением, если кровеносные сосуды сетчатки затронуты разрывом. У многих люди развивается отслоение стекловидного тела от сетчатки по мере того, как они становятся старше. Тем не менее, лишь небольшой процент этих отслоений  стекловидного тела от сетчатки приводит к  разрыву сетчатки глаза.

После того, как произошел разрыв сетчатки, жидкость из стекловидного тела может пройти через разрыв и накапливаться позади сетчатки. Накопление жидкости позади сетчатки является тем фактором, который отделяет (отслаивает) сетчатку от задней стенки глаза. Чем больше жидкости из стекловидного тела собирается за сетчаткой, тем развивается большая степень отслоения сетчатки, которое может затронуть всю сетчатку, что приводит к полному ее отслоению. Отслоение сетчатки почти всегда затрагивает  только один глаз за один раз. Второй глаз, однако, должны быть  также тщательно проверен на предмет предрасполагающих факторов, которые могут привести к разрыву в будущем.

Каковы симптомы и признаки отслоения сетчатки?

Мигающие вспышки и плавающие пятна могут быть начальными симптомами отслоения сетчатки или разрыва сетчатки глаза, который предшествует самому отслоению. Каждый человек, который начинает испытывать эти симптомы должен обратиться к офтальмологу для проверки сетчатки. При обследовании используются капли для расширения зрачков пациента, чтобы сделать более детальный осмотр легче. Мигающие вспышки и плавающие пятна часто могут быть не связанные с разрывами или отслоением, а могут произойти  в результате отделения стекловидного тела от сетчатки. Это состояние называется задним отслоением  стекловидного тела.  Несмотря на то, что заднее отслоение стекловидного тела достаточно распространено, оно не связано с разрывами или отслоением сетчатки в большинстве случаев.

Мигающие вспышки  вызваны тем, что  стекловидное тело тянет сетчатку или ослабление стекловидного тела позволяет ему сталкиваться с сетчаткой. Огни часто описываются как нечто, напоминающее короткие вспышки молнии по краям (периферии) глаза. Плавающие пятна вызваны конденсацией (небольшими затвердеваниями) в стекловидном теле и часто описывается больными как пятна, нити, или мухи. Некоторые пациенты даже хотят использовать мухобойку, чтобы устранить эти надоедливые помехи. Плавающие пятна, как правило, не связаны с разрывами сетчатки.

Если пациент жалуется на  тень или затемнение, которые затрагивают какую-либо часть его обзора, это может означать, что разрыв сетчатки развился до отслоения сетчатки. В этой ситуации следует немедленно обратиться к глазному врачу, так как время может быть критическим фактором. Целью офтальмолога при постановке диагноза и лечении сетчатки является определение – произошло ли полное отслоение или оно достигло только  центральной части сетчатки, макулы.

Каковы причины отслоения сетчатки и факторы риска?

Исследования показали, что частота случаев отслоения сетчатки,  вызванных разрывом сетчатки, довольно низка, и поражает примерно 10 тыс. человек ежегодно. Многие случаи разрывов сетчатки не прогрессируют до отслоения сетчатки. Тем не менее, признаются многие факторы риска, приводящие к развитию отслоения сетчатки, в том числе некоторые заболевания глаз, операции по удалению катаракты, а также травмы глаз. Отслоение сетчатки может произойти в любом возрасте. Это состояние встречается  чаще всего у молодых взрослых людей (25-50 лет), у людей с высокой степенью близорукости, а также у пожилых людей после операции по удалению катаракты.

Какие заболевания глаз предрасполагает к развитию отслоения сетчатки?

• Структурная дегенерация сетчатки является одним из видов истончение краев сетчатки, которая возникает у 6% -8% от общей численности населения. Решетчатая дегенерация, так называемая, потому что истонченная сетчатка похожа на модель перекрестной решетки, часто содержит небольшие отверстия. Решетчатая дегенерация чаще встречается у людей с близорукостью (миопией). Эта предрасположенность к решетчатой дегенерации происходит потому, что близорукие глаза больше, чем здоровые глаза и, следовательно, периферическая сетчатка растягивается более тонко. К счастью, состояние лишь около 1 % пациентов с решетчатой дегенерацией развивается в отслоение сетчатки.
• Сильная степень миопии (больше, чем 5 или 6 диоптрий близорукости) увеличивает риск отслоения сетчатки. В самом деле, риск увеличивается до 2,4% по сравнению с 0,06% риска для нормального глаза в 60-летнем возрасте. (Диоптрии являются единицами измерения, которые показывают силу линзы при фокусировании лучей света.) Операции по удалению катаракты или другие операции глаз могут еще больше увеличить этот риск у пациентов с высокой степенью близорукостью.
• Люди, принимающие определенные виды глазных капель, имеют повышенный риск развития отслоения сетчатки. Пилокарпин (Salagen), который в течение многих лет был основным методом терапии глаукомы, уже давно ассоциируется с отслоением сетчатки. Более того, уменьшающий зрачок, пилокарпин делает диагностический экзамен периферической сетчатки более трудным, что может привести к задержкам в диагностике.
• Люди с хроническим воспалением глаз (увеитом), подвергаются повышенному риску развития отслоения сетчатки.

Как хирургия катаракты приводит к отслоению сетчатки?

Хирургия катаракты, особенно если операция привела к осложнениям, увеличивает риск отслоения сетчатки. Катаракта – это области затуманенности (непрозрачности), которые образуются в хрусталике. После проведения экстракапсулярной хирургии, современного метода, используемого почти во всех случаях удаления катаракты, риск отслоения сетчатки стал гораздо ниже. При экстракапсулярной хирургии катаракты, части капсулы хрусталика остаются на месте, так что стекловидное тело не повреждается. Факоэмульсификация является одним из видов экстракапсулярной хирургии катаракты, которая использует высокоскоростной ультразвуковой прибор для растворения  и удаления дымчатой части хрусталика глаза. Капсула, которая осталась в глазу, может в более позднее время мутнеть, что требует вскрытия капсулы с помощью лазера. Открытие капсулы увеличивает риск отслоения сетчатки.

В интракапсулярной хирургии катаракты преобладал хирургический метод, применяющийся с 1965 по 1990 год, при котором весь хрусталик  удалялся. Капсула в задней части хрусталика, следовательно, уже не обеспечивала правильное местоположение  стекловидного тела. Следовательно, стекловидное тело перемещалось вперед, и сетчатка подвергалась растяжению или деформации при воздействии на нее стекловидного тела, что приводило к разрыву сетчатки. Сегодня, если капсула вскрывается, что может быть осложнением во время экстракапсулярной хирургии катаракты, стекловидное тело также может двигаться вперед и растягивать сетчатку. Эта последовательность может привести к разрыву и отслоению сетчатки, особенно в течение первого года после операции.

Какие существуют другие факторы, связанные с отслоением сетчатки?

• Удар тупым предметом, например,  теннисным мячом или кулаком, или проникающая травма острым предметом в глаз может привести к отслоению сетчатки.
• Семейная история отслоения сетчатки, которая не носит травматический характер, по всей видимости, указывает на генетическую (переданную по наследству) тенденцию развития отслоения сетчатки.
• Больше, чем у 5% пациентов с нетравматическим отслоением сетчатки одного глаза, впоследствии происходит отслоение в другом глазе. Соответственно, второй глаз пациента с отслоением сетчатки должен пройти тщательную проверку и пациент должен находиться под наблюдением врача-офтальмолога.
• Диабет может привести к тому типу отслоения сетчатки, который обусловлен самостоятельным растяжением сетчатки, без разрыва. Из-за патологии кровеносных сосудов и рубцовой ткани на поверхности сетчатки у некоторых людей с диабетом, сетчатка может отделиться от задней стенки глаза. Кроме того, кровеносные сосуды могут кровоточить в ткани стекловидного тела. Этот тип отслоения может включать в себя либо периферийную часть сетчатки, или ее центральную часть.

Почему при отслоении сетчатки обязательно лечение?

Разрыв или отверстие в сетчатке, которые приводят к периферическому отслоению сетчатки, становится причиной  потери части (периферийного) зрение. Почти у всех пострадавших это состояние будет прогрессировать до полного отслоения сетчатки и потери зрения, если все проблемы, связанные с отслоением не разрешены. Темные тени или затемнения будут заслонять часть поля зрения сбоку, выше или ниже, и почти всегда будет прогрессировать до полной потери зрения. Спонтанное восстановление сетчатки встречается редко.

Ранняя диагностика и лечение являются актуальными, так как зрение улучшается гораздо быстрее и качественнее, когда сетчатка восстановлена до того, как отслоение дошло до макулы или центрального участка. Хирургическая коррекция отслоения сетчатки, как правило, успешна, хотя может понадобиться больше одной процедуры. После того, как сетчатка восстановлена, зрение обычно улучшается, а затем стабилизируется. Успешное прикрепление сетчатки не всегда приводит к нормализации зрения. Способность читать после успешной операции будет зависеть от того, была ли отслоена макула (центральной части сетчатки), и количества времени, в течение которого она была отслоена.

Как проводится лечение отслоения сетчатки?

Отверстия или разрывы сетчатки можно лечить с помощью лазерной терапии и криотерапии (замораживания), чтобы предотвратить их прогрессирование до  полномасштабного отслаивания. Многие факторы определяют то, какие отверстия или разрывы необходимо лечить. Эти факторы включают в себя тип и расположение дефектов, будь то растянутая сетчатка (вытяжение) или речь идет о кровотечении, либо присутствуют любые другие факторы риска, описанные выше. Три вида глазной хирургии проводятся при отслоении сетчатки: склерозирование, пневматическая ретинопексия и витрэктомия.

Склерозирование

На протяжении многих лет склерозирование было стандартным методом лечения отслоения сетчатки. Операция проводится в условиях больницы,  под общей или местной анестезией. Некоторые пациенты остаются в больнице на ночь (в стационаре), в то время как другие идут домой в тот же день (амбулаторное лечение). Хирург определяет отверстия или разрывы либо через операционный микроскоп, либо с помощью сфокусированной лампы (непрямого офтальмоскопа). Затем отверстия или разрывы герметизируются с помощью диатермии (электрический ток, который нагревает ткани), криозонда (замораживание), или лазера. Это приводит к рубцованию тканей, которые позже формируются вокруг разрыва сетчатки и постоянно держат его герметичным, так что жидкость не может пройти за сетчатку. Стяжка, которая сделана из силикона, пластика или поропласта, затем пришивается к наружной стенке глаза (склере). Стяжка похожа на  плотный ремень или подтяжку вокруг глаза. Это устройство сжимает глаз так, чтобы отверстие или разрыв в сетчатке было вытолкнуто к  внешней стенке склеры глаза, которая пережата стяжкой. Стяжка может быть оставлена на месте постоянно. Она обычно не видна, так как стяжка находится в центре вокруг задней части глаза (сзади) и покрыта конъюнктивой (прозрачная внешняя оболочка глаз), которая тщательно фиксируется (пришивается) над ней. Сжатие глаза стяжкой также снижает возможное позже давление  стекловидного тела на сетчатку.

Небольшой разрез в склере позволяет хирургу слить часть жидкости, которая прошла через сетчатку и скопилась сзади нее. Удаление этой жидкости позволяет сетчатке разгладиться на задней стенке глаза. Газ или пузырек воздуха могут быть помещены в полость стекловидного тела, чтобы помочь сохранить отверстие или разрыв в правильном положении по отношению к стяжке до тех пор, пока произойдет образование рубцов. Эта процедура может потребовать специального позиционирования головы пациента (например, взгляд вниз), так чтобы пузырек мог подняться и лучше закрыть разрыв сетчатки. Пациенту, возможно, придется ходить, есть, и спать с положением головы вниз от одной до четырех недель, чтобы добиться желаемого результата.

Пневматическая ретинопексия

Пневматическая ретинопексия - это новый метод для восстановления отслоения сетчатки. Эта процедура обычно проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией. Опять же, лазер или криотерапия используются для герметизации отверстий или разрыва. Затем хирург вводит газовый пузырь непосредственно в полость стекловидного тела глаза, чтобы вытолкнуть отслоение сетчатки на заднюю наружную стенку глаза (склеры). Газовый пузырь вначале расширяется, а затем исчезает в течение двух-шести недель. Правильное расположение головы в послеоперационном периоде имеет решающее значение для успеха операции. Хотя данный вид лечения не подходит для восстановления обширного отслоения сетчатки, он проще и гораздо дешевле, чем склерозирование. Кроме того, если пневматическая ретинопексия не принесла результатов, после нее ​​может быть выполнено склерозирование.

Витрэктомия

Некоторые сложные и тяжелые отслоения сетчатки могут потребовать более сложной операции, называемой витрэктомией. Эти отслоения включают те, которые вызваны патологическим ростом кровеносных сосудов на сетчатке глаза или в стекловидном теле, как это происходит при  диабете. Витрэктомия также используется при очень больших разрывах сетчатки, стекловидном кровотечении (кровотечение в полости стекловидного тела, которое скрывает  сетчатку от взгляда хирурга), обширных тяговых отслоениях сетчатки (происходящих от натяжения рубцовой ткани), мембране (дополнительная ткань) на сетчатке глаза, или тяжелых инфекциях в глазах (эндофтальмит). Витрэктомия - это операция, которая проводится в стационаре под общим или местным наркозом. В склере проделываются небольшие отверстия, чтобы обеспечить правильное позиционирование волоконно-оптического освещения, режущий излучатель (специальные ножницы), и тонкий пинцет. Стекловидное тело из глаза удаляется и заменяется газом, чтобы заполнить глаза и переместить сетчатку. Газ, в конце концов, поглощается и заменяется собственной естественной жидкостью глаза. Какие могут возникнуть осложнения при хирургическом лечении отслоения сетчатки, и как проходит восстановление после операции?

Дискомфорт, слезотечение, покраснение, отек, и зуд  пораженного глаза являются распространенными симптомами, и могут сохраняться в течение некоторого времени после операции. Эти симптомы обычно лечатся глазными каплями. Расплывчатое зрение может наблюдаться  в течение многих месяцев, и, возможно, потребуется назначение новых очков, тем более что склерозирование может изменить форму глаз. Склерозирование также может вызвать двоение в глазах (диплопия), воздействуя на одну из мышц, которая управляет движениями глаз. Другие осложнения могут включать повышенное давление в глазах (глаукома), кровоизлияния в стекловидное тело, в сетчатку, или позади сетчатки, помутнение хрусталика глаза (катаракта), или опущение век (птоз). Кроме того, вокруг области склерозирования может произойти заражение или даже распространиться дальше в глаза (эндофтальмит). В некоторых случаях стяжку, возможно, придется удалить.

Каковы результаты хирургического лечения отслойки сетчатки?

Хирургическая коррекция отслоения сетчатки успешно у 80% пациентов после  одной процедуры. При дополнительной операции более 90% отслоений сетчатки успешно восстанавливаются. Однако, может пройти несколько месяцев, прежде чем зрение вернется к своему первоначальному  уровню. Окончательный результат восстановления зрения зависит от ряда факторов. Например, если макула была отделена, центральное зрение редко возвращается к нормальному  уровню. Даже если макула не была отделена, некоторый процент зрения все еще может быть потерян, хотя в большинстве случаев  восстановится. Могут возникать новые отверстия, разрывы, или растяжения, что приведет к новым отслоениям сетчатки. Если газ или пузырек воздуха был помещен в глаз во время операции, сохранение правильного положения головы также играет важную роль в определении окончательного результата. Тем не менее, требуется тщательный контроль офтальмолога во время восстановительного периода. Долгосрочные исследования показали, что даже после профилактического лечения отверстий и разрывов сетчатки, у 5% -9% пациентов могут развиться новые разрывы сетчатки, что может привести к ее отслоению. В целом, однако, методы восстановления отслоения сетчатки стали гораздо эффективнее в последние 20 лет, оказав помощь в  возвращении зрения многим тысячам людей.

Отслоение сетчатки: краткий обзор

• Большинство случаев отслоения сетчатки являются результатом возникновения в сетчатке отверстия, разрыва или растяжения.
• Большинство разрывов сетчатки, или отверстия в ней,  не являются результатом травмы, но возникают по причине таких предрасполагающих факторов, как высокий уровень близорукости или операции на глазах.
• Мигающие огни и плавающие пятна могут быть начальными симптомами отслоения сетчатки или разрыва сетчатки глаза, который предшествует отслоению.
• Ранняя диагностика и лечение отслоения сетчатки являются актуальными, так как зрение восстанавливается гораздо лучше, когда отслоение сетчатки вылечено до того, как началось отделение макулы.
•  Хирургическая коррекция отслоения сетчатки, как правило, успешна при отслоении сетчатки.
• Склерозирование часто сочетается с витрэктомией.