См. симптомы: Обморок, Стенокардия
Сущность понятия
Интервал PR на электрокардиограмме (ЭКГ) измеряется от начала деполяризации предсердий (P волны) до начала деполяризации желудочков (QRS комплекса). У взрослых длительность PR интервала колеблется в пределах 0,12 - 0,20 секунд при нормальной частоте сердечных сокращений. Атриовентрикулярная (АВБ) блокада первой степени определяется как увеличение интервала PR более 0,20 секунды.
Патофизиология
Интервал PR представляет собой время, необходимое для прохождения электрического импульса от синоатриального (СА) узла через предсердия, АВ узел, пучок Гиса, его разветвление (ножки) к волокнам Пуркинье. Таким образом, как показывают электрофизиологические исследования, удлинение PR интервала (например, АВ блокада первой степени) может быть связано с задержкой проведения импульса в правом предсердии, АВ узле, в системе Гиса-Пуркинье, или их комбинацией. Для большинства случаев характерна дисфункция АВ узла. Первая степень АВ блокады, вызванная задержкой в проведении сигнала в системе Гиса-Пуркинье, часто связана с нарушением проводимости в области ножек пучка Гиса.
Структура и функции АВ узла и системы Гиса-Пуркинье
АВ узел является единственным естественным электрическим соединением между предсердиями и желудочками, представляющий собой овальное или эллиптическое образование размером 7-8 мм в своей длинной (передне-задней) оси, 3 мм в вертикальной оси и 1 мм в поперечном размере. АВ узел расположен под эндокардом правого предсердия, дорзальнее, позади створок трёхстворчатого клапана и около 1 см выше отверстия коронарного синуса. Его разветвление происходит на передненижнем полюсе АВ узла и проходит через центральное фиброзное ядро к заднему краю перегородки. Затем оно разделяется на правую и левую ветви, ножки пучка Гиса. Правое ответвление проходит через толщу миокарда, а далее под эндокардом в сторону верхушки правого желудочка. Левое ответвление продолжается дистальнее вдоль перегородки, а затем делится на переднюю и заднюю ветви.
Кровоснабжение АВ узла осуществляется артерией АВ-узла, ветвью правой коронарной артерии у 90% лиц, или от огибающей ветви левой коронарной артерии у оставшихся 10%. Его разветвление имеет двойное кровоснабжение от ветвей передней и задней нисходящих коронарных артерий, кроме того, ещё и от веток левой и правой коронарной артерии.
АВ узел имеет богатую вегетативную иннервацию, представленную как симпатическими, так и парасимпатическими нервными волокнами. Это вегетативная иннервация играет важную роль в формировании времени задержки прохождения импульса через АВ узел.
Частота распространения в США
Первая степень АВ блокады является редкостью у молодых здоровых взрослых людей. По данным исследований встречается лишь в 0.65-1.1% у молодых людей старше 20 лет. Высший показатель распространённости был отмечен у спортсменов (8,7%). Распространённость также увеличивается с возрастом; сообщается о распространённости около 5% среди мужчин в возрасте старше 60 лет. Общая распространённость 1,13 случаев на 1000 человек.
Заболеваемость/смертность
Нет смертности или заболеваемости, непосредственно связанной с изолированной АВ блокадой первой степени. Однако, при установленном острого нижнем инфаркте миокарда (ИМ) АВ блокада первой степени может быть предвестником более серьёзной блокады. Выраженное увеличение интервала PR у больных с систолической дисфункцией левого желудочка может привести к нарушениям заполнения желудочков, и тем самым уменьшить сердечный выброс.
Расовая специфика
В проведённом исследовании среди 2123 пациентов (в возрасте 20-99 лет) АВ блокада первой степени была более распространена у афроамериканцев, по сравнению с пациентами европейской расы, во всех возрастных группах, за исключением пациентов старше 70 лет. В этом исследовании распространенность АВ блокады первой степени увеличивалась к возрасту 50 лет в обеих этнических группах и постепенно увеличивалась с возрастом. Пик распространённости у афроамериканцев был достигнут на 10-м десятилетии жизни, а у европейцев - на 9-м.
Возраст
Распространёность АВ блокады первой степени увеличивается с возрастом.
Клинические проявления
АВ блокада первой степени, как правило, протекает бессимптомно в состоянии покоя. Со значительным ростом длительности интервала PR может снизится толерантность к физической нагрузке у некоторых пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка. Обмороки могут быть результатом или признаком перехода к более высокой степени АВ блокады, прежде всего сопровождающихся интранодальной блокадой и широким комплексом QRS.
Физические исследования
- У пациентов с АВ блокадой первой степени падает интенсивность, звучность первого тона сердца.
- Также может прослушиваться короткий, мягкий "дующий" диастолический шум на верхушке сердца. Этот диастолический шум обусловлен не диастолической регургитацией митрального клапана, так как он достигает своего пика ещё до наступления регургитации. Диастолический шум считается связанным с возвратом потока через створки закрывающегося митрального клапана, которые жёстче чем обычно. Применение атропина может сократить продолжительность этого шума за счёт сокращения PR интервала.
Причины
- Спортивная подготовка - у хорошо подготовленных спортсменов может наблюдаться АВ блокада первой степени (а иногда и более высокой степени) в связи с увеличением тонуса блуждающего нерва.
- Ишемическая болезнь сердца
- При остром инфаркте миокарда АВ блокада первой степени наблюдается менее, чем у 15% пациентов, проходивших адекватную терапию.
- Электрокардиографические исследования функции пучка Гиса показали, что у большинства пациентов АВ узел являлся очагом нарушения проводимости.
- АВ блокада чаще встречается в случаях установленного нижнего инфаркта миокарда.
- Проведение тромболитической терапии при инфаркте миокарда. Исследования показали случаи высоких степеней (второй или третьей степени) АВ блокады в 6,3% больных во время проведения и в 5,7% в первые 24 часа после тромболитической терапии. У пациентов с АВ блокададой во время процедуры была выше смертность в стационаре, по сравнению с пациентами без АВ блокады, однако, аналогичные показатели смертности в обеих группах наблюдались в течение следующего года. То есть, у пациентов, у которых развивалась АВ блокада после тромболитической терапии была выше смертность как в больнице, так и в следующем году, по сравнению с пациентами без АВ блокады. У больных с сердечной блокадой чаще очаг инфаркта расположен на участках снабжаемых кровью ветками правой коронарной артерии. Считается, что в случаях АВ блокады имеются большие размеры очага инфаркта. Тем не менее, распространенность множественного поражения сосудов не выше у больных с АВ блоком.
- Стенокардия
- Стенокардия Принцметала
- Идиопатические дегенеративные заболевания проводящей системы
- Болезнь Лева. Выражается дегенеративным прогрессивным фиброзом и кальцификацией соседствующих сердечных структур, "склероз фиброзного скелета сердца", в том числе митрального кольца, центрального фиброзного тела, перегородки, основания аорты и гребня межжелудочковой перегородки. Болезнь Лева начинается на четвертом десятилетии и считаются вторичной по отношению к износу этих структур под воздействием усилия мускулатуры желудочков. В результате нарушается проводимость в проксимальных отделах разветвления и проявляется брадикардия и различной степени выраженности блокада АВ узла.
- Болезнь Ленегра, представляющая собой идиопатическое, фиброзно-дегенеративное заболевание с ограниченым поражением системы Гиса-Пуркинье. Сопровождается фиброзно-калькулёзными изменениями митрального кольца, перегородки, аортального клапана и гребня межжелудочковой перегородки. Эти дегенеративные и склеротические изменения не связаны с воспалительными изменениями или соседствующими ишемическими участками миокарда. Болезнь Ленегра включает нарушение проводимости в средней и дистальной части разветвления и в отличие от болезни Лева затрагивает более молодое поколение.
- Медикаменты. Блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, дигоксин, амиодарон могут повлечь возникновение АВ блокады первой соепени. Хотя и наличие АВ блокады первой степени не является абсолютным противопоказанием для применения этих препаратов, следует проявлять крайнюю осторожность при использовании этих лекарственных средств у таких пациентов, так как увеличивается риск развития более высоких степеней АВ блокады.
- Кальцификация колец митрального и аортального клапанов. Главные участки разветвления пучка Гиса расположены у основания передних листков створок митрального клапана и некоронарной створки аортального клапана. Отложения кальция у больных с кальцификацией кольца аортального или митрального клапана сопряжены с повышенным риском АВ блокады.
- Инфекционные болезни. Инфекционный эндокардит, дифтерия, ревматизм, болезнь Шагаса, болезнь Лайма, туберкулёз могут стать причинами АВ блокады первой степени.
- Распространение инфекции при инфекционном эндокардите на собственный или искусственный клапан (например, абсцесс кольца клапана) и соседние участки миокарда может привести к АВ блокаде.
- Острый миокардит, вызванный дифтерией, ревматизмом или болезнью Шагаса, может привести к АВ блокаде.
- Системные коллагенозы с поражением сосудов. Ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия могут привести к АВ блокаде.
- В ревматоидное поражение может быть включено центральное фиброзное тело и привести в результате к АВ блокаде.
- Фиброз АВ узла или прилегающего миокарда у пациентов с системной красной волчанкой или склеродермией может привести к АВ блокаде.
- При допплерографии anti-SSA/Ro 52-Kd позитивных берменных женщин признаки АВ блокады первой степени были обнаружены у около 33% плодов. В большинстве случаев эти блокады были склонны к самопроизвольному разрешению. Тем не менее в двух случаях было замечено прогрессирование до более тяжелой степени блокады.Регулярное проведение доплеровской эхокардиографии с измерением АВ-временного интервал можте быть использовано для наблюдения за этой группой повышенного риска.
- Инфильтративные заболевания, такие как амилоидоз или саркоидоз
- Миотоническая дистрофия
- Ятрогеннии
- АВ блокада первой степени наблюдается примерно у 10% пациентов, которые проходят аденозиновое стрессовое тестирование и, как правило, гемодинамически незначительна. У пациентов с исходной первой степенью АВ блокады наблюдаются более высокие степени АВ блокады в ходе аденозинового теста. Эти эпизоды, как правило, хорошо переносятся и не требует специального лечения или прекращение инфузии аденозина.
- Отмечено, что АВ блокада может наблюдаться после снятия абляционного катера и связанным с этим переходом к проведению импульса по медленному пути. Это может привести к симптомам, похожим на синдром кардиостимулятора.
- О возникновении первой степени АВ блокады (обратимой или постоянной) сообщалось примерно в 2% пациентов при малоинвазивной транскатетерной коррекции дефекта межпредсердной перегородки с использованием системы Amplatzer septal occluder.
- АВ блокада первой степени может произойти после операции на сердце. Преходящие, временные АВ блокады могут быть результатом правосторонней катетеризации сердца.