См. клиники:

белтон центры слуха Специализация: Слухопротезирование Адрес: 124482, Зеленоград г., Савелкинский пр., д. 4, БЦ Зеленый Град Телефон: т +7(499) 739-4153
лор-клиника консультативный лечебно-диагностический центр Специализация: ЛОР Адрес: 123154, Москва, Маршала Тухачевского ул., д. 32, корп. 2 Телефон: регистратура: т +7(499) 192-1888; ф +7(499) 192-9688

См. лекарства:

КОФАНОЛ Препарат с отхаркивающим и противоаллергическим действием
АЛЬДЕЦИН ГКС для ингаляционного и интраназального применения
АНАКОЛД Препарат для симптоматической терапии острых респираторных заболеваний
ФЛУИФОРТ Муколитический препарат

Статьи по теме

Энциклопедия

См. симптомы: Раздражительность, Сухость

Неаллергический ринит

Синонимы и связанные с ними ключевые слова: неаллергический ринит, насморк, чихание, зуд, гиперемия, инфекционный ринит, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом, профессиональный ринит, гормональный ринит, медикаментозный ринит, вкусовой ринит, вазомоторный ринит

ВВЕДЕНИЕ

Неаллергичекий ринит представляет собой синдром, включающий несколько различных диагнозов, проявляемых воспалением слизистой полости носа. Этот синдром следует отличать от аллергического ринита, синдрома, как полагают, опосредованного иммуноглобулином Е (IgE). Неаллергический ринит может быть дифференцирован с помощью клинической оценки, путем аллергических кожных проб или радиоаллергосорбентного тестирования (РАСТ).

В зависимости от этиологии, неаллергический ринит может напоминать аллергический в плане насморка, чихания, зуда, покраснения. Клиника может сильно изменяться с течением временем, начиная с кратковременных эпизодов и до почти непрерывного течения. Воспаление при любом типе ринита может вызвать острый риносинусит у предрасположенных пациентов из-за накопления секрета в носовых пазухах.

Неаллергическому риниту подвержены  5 - 10% населения, и почти половина из этих людей обращаются за медицинской помощью для облегчения их симптомов. Неаллергический ринит имеет 7 основных подвидов: (1) инфекционный ринит, (2) вазомоторный ринит, (3) профессиональный ринит, (4) гормональный ринит, (5), медикаментозный ринит, (6) вкусовой ринит, и (7) неаллергический ринит с эозинофильным синдромом. Тщательное изучение анамнеза, осмотр и проведение исследований будут полезны  врачу в определении этиологии и выборе верной тактики в лечении.

У пациентов с аллергическим ринитом обычно наблюдается насморк, чихание, зуд, конъюнктивит. При внешнем осмотре будут выявлены заложенность носа, характерные темные круги под глазами, поперечная носовая складка . Клинический диагноз может быть поставлен  на основании записей в истории болезни или кожных пробы. 

У пациентов с неаллергическим ринитом были обнаружены повышенные концентрации иммуноглобулинов G подкласса 1 (IgG1) и иммуноглобулина G подкласса 4 (IgG4), анти-IgE антител по сравнению с контрольной группой. Однако эти отметки гораздо ниже, чем у больных с аллергическим ринитом. Кроме того, концентрация сывороточных растворимых Fas ( присущих сигналам гибели клеток ) значительно выше у больных с аллергическим, по сравнению с пациентами с неаллергическим ринитом. Терапия для лечения аллергического ринита сосредоточена на десенсибилизации и использовании противоотечных, антигистаминных препаратов.

Влияние вегетативной нервной системы оказывает большее влияние на пациентов с неаллергическим, нежели с аллергическим ринитом. Вегетативный дисбаланс в пользу парасимпатической системы увеличивает носовой кровоток, рост отека и выделений, создавая общее впечатление насморка и заложенности носа. У пациента носовое дыхание может сократиться до 50% от нормального, при сбалансированном состоянии вегетативной нервной системы. В положении лёжа носовое дыхание ухудшается, в положении на боку дыхание хуже той ноздрёй, которая оказалась внизу. Температура воздуха также оказывает влияние на носовой кровоток и заложенность носа, так холодная погода способствует их уменьшению.

РАЗНОВИДНОСТИ  НЕАЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Инфекционные риниты

Инфекционные риниты, как правило, вызваны инфекциями верхних дыхательных путей, чаще вирусного происхождения. Наиболее распространенными причинами являются инфекции, вызванные риновирусом, коронавирусом, аденовирусом, вирусом парагриппа, респираторным синцитиальным вирусом или энтеровирусом. Вирусные инфекции, как правило, склонны к саморазрешению в течение 7-10 дней. У больных с инфекционным ринитом обычно наблюдаются слизисто-гнойные, а не водянистые выделения из носа; это сопровождается болью и ощущением распирания в области скул, переносицы, нарушением обоняния и кашлем, провоцируемым поступающим в глотку секретом. Стойкие боли и отечность, гнойные выделения и лихорадка предполагают присоединение вторичной бактериальной инфекцией. 

Терапия должна быть направлена на оказание симптоматической помощи.

Вазомоторный ринит

Вазомоторный ринит, как полагают, возникает в результате нарушения баланса регуляции парасимпатической и симпатической системы, в которых доминирует парасимпатическая система, и в результате наблюдается вазодилатация, расширение кавернозного русла и отек слизистой носа. В результате симптомами являются насморк, чихание, гиперемия слизистой. Холодный воздух, сильные запахи, стресс или вдыхание резко пахнущих, раздражающих веществ, могут усугубить симптомы. Тревожные растройства и депрессии значительно чаще наблюдаются у женщин с вазомоторным ринитом, чем у здоровых, не имеющих ринита. Пациенты с обильным выделением из носа и другие, с преобладающей заложенностью носа, иногда для характеристики своих симптомов применяют сравнения "текучка" и "носовой запор", соответственно.

Профессиональный ринит 

У пациентов с профессиональным ринитом симптомы ринита наблюдаются только на рабочем месте. Эти симптомы, как правило, обусловлены вдыханием раздражителей, например, солей металлов, частичек шерсти, чешуек кожи животных, латекса, древесной пыли, бытовых и промышленных химикатов. У пациентов с профессиональным ринитом зачастую одновременно присутствуют симптомы профессиональной астмы. Диагностика основывается на анамнезе и результатам носовой или кожной пробы. Избегании раздражителей безусловно предпочтительнее, но зачастую не достижимо. В таких ситуациях результативно применение назальных кортикостероидов или антигистаминных препаратов второго поколения.

Гормональный ринит 

Известны случаи симптомов ринита у пациентов в периоды гормонального дисбаланса. Повышение уровня эстрогенов, как известно, влияет на вегетативную нервную систему путём нескольких механизмов - центральное стимулирование парасимпатической активности, повышение содержания ацетилхолина и активности ацетилхолинтрансферазы. Также,  в результате повышения уровня эстрогенов, увеличивается обратная связь через опосредованое торможение альфа-2 рецепторов симпатических нейронов. Кроме того, эстрогены, как полагают, повышают уровень гиалуроновой кислоты в слизистой носа. 

Наиболее частыми периодами, сопровождаемими проявлениями гормонального ринита являются беременность, менструация, период полового созревания; может быть признаком явного или скрытого гипотиреоза, или возникать вследствие приёма эстрогенных препаратов . Гормональные риниты во время беременности обычно проявляется в течение второго месяца и продолжается в течение всей беременности и прекращается после родов. У больных с гипотиреозом, отёк слизистой носовых ходов происходит в результате выброса тиреотропного гормона. Заложенность носа и насморк являются главными проявлениями гормонального ринита. 

Терапия симптоматическая, и направленная на лечение основного заболевания.

Лекарственно-индуцированный (медикаментозный) ринит 

Некоторые медикаменты мугут быть причастны к возникновению ринита, в том числе блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, резерпин, гуанитидин, фентоламин, метилдопа, бета-блокаторы, хлорпромазин, габапентин, пеницилламин, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, а также вдыхание кокаина, применение экзогенных эстрогенов и оральных контрацептивов

Медикаментозный ринит объединяет в себе несколько состояний различной этиологии. К примеру, ринит в результате длительного использования (т. е.> 5-10 дней) назальных симпатомиметиков. В ходе этого процесса альфа-рецепторы в слизистой носа постепенно десенсибилизируются на эндогенные и экзогенные раздражения. У пациентов с этим заболеванием обычно развивается обширная заложенность носа и насморк в результате потери адренергической регуляции, не связанные с первопричиной ринита. Нормальное носовое дыхание может восстановиться в течение 7-21 дней после прекращения использования симпатомиметиков. Специальный носовой спрей, содержащий стероиды, может облегчить отказ от симпатомиметиков, а некоторые полагают, что можно разрешить пациенту продолжить использование сосудосуживающих ночью в течение нескольких дней или отлучение по одной ноздре в то же время. 

Вкусовой ринит

Вкусовой ринит возникает после приема пищи, особенно горячей и пряной. Конечный результат, т.е. обильная водянистая ринорея являются вторичными по отношению к носовой вазодилатации, являющейся вагальноопосредованной и, как правило, наблюдается в течение нескольких часов после стимулирования вкусовых рецепторов. Симптомы ринита редко являются вторичными по отношению к конкретным консервантам и красителям в пищевых продуктах. 

Неаллергический ринит с синдромом эозинофилии

Неаллергический ринит с синдромом эозинофилии (анг.  NARES ) или эозинофильный ринит, включая хронический ринит, составляют порядка 20% от случаев диагнозов ринита. Некоторые исследователи считают, что это состояние может быть предшественником аспириновой триады, включающей астму, полипы полости носа и непереносимость аспирина. Причиной эозинофильного ринита считается аномальный обмен простагландинов. Эозинофильная зернистость, обнаруживается примерно в 20%  мазков со слизистой носа в общей популяции, однако, не все имеют симптомы ринита. Отличительной особенностью является наличие эозинофилов, обычно 10 - 20% от общего числа. В целом, у больных с настоящим эозинофильным ринитом наблюдается заложенность носа, чихание, насморк, зуд, гипосмия(снижения обоняния). 

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

В возникновении неаллергического ринита участвует широкий спектр этиологических факторов. Таким образом, выбор лечения не может быть реализован в случайном порядке. Напротив, оно должно, в первую очередь, быть направленным на устранение основной паталогической причинны. Кроме того, очень важно понимать различие между аллергическим и неаллергическим ринитом перед выбором метода лечения. 

Антихолинэргетики

Ипратропия бромид является единственным актуальным из антихолинергических препаратов для назального применения, имеющихся в Соединенных Штатах. В дополнение к основной структуре атропина, ипратропий содержит изопропиловую группу, в результате чего имеет четыре структурные группы аммония. Эти аммонийные группы и обуславливают снижение объёма системного всасывания ипратропия (<10%) через слизистые оболочки. Это ограничение, в свою очередь, снижает частоту побочных эффектов. 

Ипратропий идеально подходит для пациентов у которых наблюдается только насморк. Лучше всего использовать в комбинации, если у пациента вместе с насморком наблюдаются и другие симптомы, так как он не обладает активностью для лечения или предотвращения чихания, зуда или заложенности носа. Клинические исследования показали, что ипратропий сокращает длительность и тяжесть насморка на 33% и 29% соответственно, по сравнению с плацебо. Менее чем у 10% пациентов наблюдались головная боль, носовое кровотечение, фарингит, сухость носовых, тошнота или раздражение слизистой носа. 

Назальный спрей ипратропия выпускается в концентрации 0,03% и 0,06%. 0,03% концентрации, специально предназначен для лечения насморка. 0.06% назальный спрей предназначен для лечения насморка без конкретного диагноза (например, простуда). Разовое применения 0,03% спрея равнозначно 21 мкг. Идеальная доза для пациентов старше 6 лет - 168-252 мкг в день или по 2 распыления в каждую ноздрю 2-3 раза в день. Дозировки для детей младше 6 лет не разработаны.

Назальные кортикостероиды 

Назальные кортикостероиды преследуют ту же цель, что и медицинские препараты, принимаемые системно, но их противовоспалительная активность является локализованной для верхних дыхательных путей. Назальные кортикостероиды, как считается, способствуют релаксации гладкой мускулатуры, снижению гиперреактивности дыхательных путей, а также снижают количество и активность медиаторов воспаления. Этот вид лекарственных средств особенно полезен для лечения насморка, чихания, зуда, покраснения. Назальные кортикостероиды также полезны больным эозинофильным ринитом, так как есть свидетельства тому, что они ингибируют инактивацию эозинофилов и результирующий каскад, ведущие к воспалению. 

Благодаря локальному применению этих препаратов, побочные реакции ограничиваются местным раздражением и носовым кровотечением, котороые могут быть сокращены с использованием водных форм. Имеется много препаратов и может потребоваться пробное применение нескольких, чтобы определить одно, наиболее подходящее средство. Рекомендуется регулярное, ежедневное использование, по крайней мере в течении месяца, и пациенты должны быть в курсе, что для заметного улучшения потребуется по крайней мере несколько недель. 

Основное отличие в деятельности различных ингаляционных кортикостероидов в их родстве с рецепторами. Среди флунизолида, триамцинолона, беклометазона, будесонида и флутиказона, к человеческим глюкокортикоидным рецепторам самым близким является флутиказон. Клиническая значимость этого результата заключается в увеличенном эффекте, по сравнению с другими ингаляционными кортикостероидами. 

Данных сравнительных клинических испытаний эффективности назальных кортикостероидов не хватает, особенно у больных с неаллергическим ринитом. Исследование эффективности будесонида по сравнению с беклометазоном продемонстрировали, что активность будесонида была выше в отношении симптомов ринита в середине (т.е. 6 мес) и в конце (т.е. 12 месяцев) исследования. В число симптомов ринита входили чихание, заложенность носа, и насморк. Показательным фактором было то, что у пациентов, получавших будесонид, замечено уменьшение выраженности и частоты эпизодов чихания по сравнению с пациентами применявших беклометазон. 

В другом исследовании, сравнили результаты 317 пациентов с аллергическим и неаллергическим ринитом, получивших флутиказон 200 мкг дважды в день и беклометазон 200 мкг дважды в день или плацебо в течение 12 недель. Все пациенты получали тербинафин для провоцирования симптомов ринита, не устраняемых смешаной терапией. Нет статистически значимых различий, отмеченных в группах применявших флутиказон и беклометазон в отношении заложенности носа при пробуждении, в течение дня, чихания, насморка, общей оценки состояния, так и при использования тербинафина. Не обнаружено существенной разницы в эффективности у пациентов с аллергическим и неаллергическим ринитом.

Антигистаминные

Антигистаминные препараты оказываються полезными в облегчении насморка, чихания, зуда в носу. Однако, как видно из названия, они блокируют гистамин, фактор, наиболее общий для пациентов с аллергическим ринитом. Поэтому, если симптомы возникают не в результате высвобождение гистамина, то антигистаминные препараты имеют ограниченный эффект. Все антигистаминные преператы проявляют конкурентное и обратимое блокирующее действие в отношении Н-1 рецепторов. Кроме того, назальные антигистаминные (второго поколения) могут ингибировать высвобождение некоторых других факторов воспаления, в частности медиаторов тучных клеток и базофилов. 

Антигистаминные препараты первых двух поколений можно разделить относительно их сродства с липидами, определяющего их проникающую способность. Первое поколение - липофильны и легко проникают через гематоэнцефалический барьер, тем обуславливая частоту побочных эффектов со стороны ЦНС (например, седативного эффекта). Во втором поколении препаратов снизилось, по отношению к первому, сродство к холинергическим и 5-гидрокситриптаминовым рецепторам и повысилось к периферийным Н-1рецепторам, снизив тем самым угрозу побочных эффектов. За исключением цетиризина, который выводится почками, антигистаминные препараты проходят через системы цитохрома P450. Представители обоих поколений не отличаются эффективностью. Кроме того, антигистаминные разделяют на систематические группы на основе сходства их химического строения. 

Уникальный класс антигистаминных препаратов представлен Азеластином, антигистаминным препаратом для местного применения, специально рекомендованным для лечения вазомоторного ринита. Два многосторонних клинических испытания показали, что Азеластин был более эффективен, чем плацебо в отношении пациентов с насморком, чиханием, заложенностью носа и синдромом носоглоточного затакания. Ещё до раскрытия тайны эксперимента, почти вдвое больше, по сравнению с плацебо, из получавших Азеластин, случайно выбранных пациентов, заявили, что они будут продолжать принимать исследуемый препарат. Является ли это эффективность специфичной для Азеластина, или это может быть приписано всему классу антигистаминных препаратов, - пока не ясно. Крупные клинические исследования и испытания, чтобы оценить роль Азеластина на клеточном уровне, по сравнению с другими антигистаминными, были бы полезны, если бы были проведены. 

Симпатомиметики

Назально применяемые симпатомиметики являются производными имидазолина, которые вызывают местное сужение сосудов путем конкурентного воздействия на альфа-2-адренергические рецепторы, что, в конечном счете, приводит к снижению отека слизистой носа и обструкции. Эти препараты снижают приток крови к слизистой носа примерно на 30 - 40%, но не оказывают прямого противозастойного эффекта. 

Псевдоэфедрин и фенилпропаноламин, симпатомиметики для системного применения,  были отозваны с рынка США. Эти препараты являются производными бета-фенилэтиламина, по фармакологическим свойствам близкого к эфедрину. Оба препарата обладают комбинированной альфа-адренергической активностью, приводят к увеличению выброса норадреналина. Однако, псевдоэфедрин ещё и стимулирует бета-адренергические рецепторы. Хотя псевдоэфедрин оказывает эффекты, поразительно похожие на эфедрин, его активность и степень стимуляции ЦНС меньше, чем у эфедрина. Как местные, так и системные типы симпатомиметиков полезны для краткосрочного лечения заложенности носа. Если местное применение длится более 5 - 10 дней, у пациентов может развиться медикаментозный ринит, состояние, при  котором  альфа-адренергические рецепторы становятся вторично невосприимчивыми к регулирующим импульсам в результате долговременной стимуляции. Системное накопление может привести к бессоннице, снижению аппетита, и нервозности. 

Следует соблюдать осторожность при назначении пациентам с глаукомой, доброкачественной гипертрофией предстательной железы или гипертонией, поскольку симпатомиметики могут усугубить эти сотояния.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ЗА РУБЕЖОМ МЕТОДЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Капсаицин

Капсаицин является фенольным производным, содержащиеся в масле перца Capsicum. Капсаицин изначально оказывает раздражающее действие. Тем не менее, место нанесения становится десенсибилизированным к раздражению после многократного использования. Когда капсаицин наносится на слизистую оболочку носа, то нервные окончания, ответственные за насморк, чихание, покраснение, десенсибилизируются. Капсаицин стал целью исследований у пациентов с заложенностью носа, насморком, чиханием, или комбинацией этих симптомов. 

Клинические исследования показали 60% снижение носового сопротивления дыхательных путей. У большинства пациентов эффективность продолжалась более 4 месяцев после завершения исследований. У большинства пациентов очевидно наблюдалось значительное улучшение. Однако, никаких существенных изменений не было задокументировано для заложенности носа, насморка, чихания, кашля, слизистых выделений или раздражения глаз до, во время или после завершения исследований. Задокументированный побочные реакции были ограничены первоначальным раздражением слизистой носа и увеличением носового сопротивления дыхательных путей. 

Не сообщалось о единогласии на счёт доз капсаицина. Предлагаемые режимы в диапазоне от -  3,3 х 10 -3 моль капсаицина растворенные в 70% этанола и распыляемые в каждую ноздрю один раз в неделю в течение 5 недель, и до - раствор содержащий капсаицин 0,15 mg/0.5 мл применяется в каждую ноздрю каждые второй или третий день, 7 процедур. На сегодняшний день в Соединенных Штатах нет в свободной продаже формы капсаицин назальный спрей. 

Иммуностимулирующий препарат бактериального происхождения

У многих пациентов с инфекционным ринитом наблюдаются периодические, из года в год, обострения. Иммуностимулирующий препарат бактериального происхождения Ribomunyl (Рибомунил) направлен на предотвращение инфекционного ринита у предрасположенных пациентов. Он состоит из рибосомных фракций Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae, а также мембранных фракций K. pneumoniae. Выработка гуморально-специфических и секреторных антител в результате этой терапии происходит посредством неисследованных пока механизмов.

В 1 исследовании более чем 38% пациентов, применявших Ribomunyl (Рибомунил) были избавлены от инфекционного ринита, по сравнению с 29,6%, получавших плацебо. Кроме того, значительно большему числу пациентов из группы плацебо потребовались антибиотики, по сравнению с группой, получавших препарат. У пациентов, получающих антибиотики в плацебо-группе потребовалось длительная антибиотикотерапия. Ribomunyl (Рибомунил) создавал постоянную защиту от инфекционного ринита во время пикового сезона (т.е. осени к зиме). Хотя неблагоприятные реакции наблюдались у некоторых пациентов, жалоб от них непоступало. Пациентам первоначально выдавалась 1 таблетка (активность и количество отдельных компонентов не указаны) 4 раза в неделю в течение 3 недель, затем эта доза была снижена до 4 дней в месяц, в общей сложности 5 месяцев.

На сегодняшний день Ribomunyl (Рибомунил) не поставляется в США, но широко применяется в Европе.

Нитрат серебра

Хотя, применяемый местно, нитрат серебра и не получил широкого применения в клинической практике, как полагают, он посредством местного вяжущего действия, коагуляции альбуминов, снижает восприимчивость слизистой оболочки носа к раздражителям. Пациентам с насморком, чиханием, гиперемией, нитрат серебра скорее всего будет полезен. В клинических испытаниях нитрата серебра наблюдалось значительное улучшение носовых симптомов и положительные изменения слизистой носа в группах, применявшими флуназолид и плацебо после 6 месяцев лечения. У большинства пациентов не было обострений в течении 6 месяцев после завершения исследований. Однако, у некоторых пациентов наблюдались обострение в течении первого месяца. Большинство больных не проявили каких-либо выраженых побочных эффектов, кроме местного раздражения и  случаев потери обоняния. 

С целью определения наиболее эффективной концентрации было проведено исследование методом возрастающих доз (диапазон испытания, 5-25%). 20%-ный раствор оказался наиболее эффективной концентрацией, которая не вызывают опасного раздражения слизистой носа. Каждая доза применялась на хлопчатобумажной турунде и удерживалась в течение 1 минуты раз в неделю, в течение 5 недель.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ РИНИТА В ОТДЕЛЬНЫХ ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ

Беременные

У беременных, имеющих симптомы ринита, диагностика не ограничиваются определением только гормонального ринита. Напротив, если природа насморка медикаментозная, носовые ингаляции беклометазона могут быть полезны для облегчения симптомов пока пациента отлучают от назначенных симпатомиметиков. Инфекционный ринит может осложнить течение беременности, могут быть показаны антибиотики. Кроме того, у некоторых пациентов может наблюдаться вазомоторный ринит. В этих случаях могут быть рекомендованы носовые промывания солевым раствором, физические упражнения, и назначение псевдоэфедрина.

Ипратропий безопасен для применения у людей, нет доказательств его тератогенного действия. Хотя ипратропий и выделяется с молоком матери, он не был признан вредным для организма ребёнка веществом. 

Класс ингаляционных кортикостероидов при беременности отнесен к категории(классу) "С", подразумевая документальное подтверждение тератогенного действия у животных, но не на людях. Некоторые эксперты отдают предпочтение беклометазону,  по сравнению с другими кортикостероидами, из-за рекомендованности его к длительному курсовому применению. Этот комментарий не был официально подтверждён. Насколько известно автору, нет убедительных опубликованых данных в отношении использования любых ингаляционных кортикостероидов в период лактации и кормления грудью

Администрация по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) отнесла антигистаминные препараты, назначаемые при беременности, в категорию "B" , за исключениями бромфенирамина, фексофенадина и трипеленнамин, которые отнесены к категории C. Женщины должны проявлять осторожность, если вынуждены принимать антигистаминные препараты при кормлении грудью. На основе доклада о случаях повышенной плаксивости, раздражительности и нарушений сна у ребенка, производитель рекомендовал противопоказание бромфенирамина в период кормления грудью. Антигистаминные препараты также могут снизить объем молока кормящих матерей. 

Местные и системные симпатомиметики относятся при беременности к категории "С". В связи с мощным вазоконстрикторным действием этих препаратов, они, потенциально, могут снизить маточный кровоток. Тем не менее, о тератогенном действии у человека не сообщалось. Эти средства выделяются с грудным молоком, однако, клиническое значение этой экскреции неизвестно. 

Дети

У детей неаллергический ринит всех типов встречяается редко. Даже в случаях эозинофильного ринита дети составляют менее 2% всех случаев носовой эозинофилии. Оральные антигистаминные препараты второго поколения   рекомендованы для облегчения симптомов ринита. Следует избегать, если возможно, первого поколение оральных антигистаминных препаратов воизбежание неблагоприятных реакций, в частности пароксизмальной гиперактивности. Назальные кортикостероиды могут быть рекомендованы для применения у детей с насморком, чиханием, зудом, гиперемией слизистой. Хотя задержки роста и не наблюдалось в результатах долгосрочных исследований, FDA рекомендует регулярное наблюдение роста детей, проходящих лечение кортикостероидами.

Пациенты с почечной и / или печеночной недостаточностью

Пациенты с почечной, печеночной недостаточностью, или с их сочетанием, склонны к увеличению частоты побочных эффектов в результате замедления выведения и биотрансформации введённых медикаментов. К счастью, многие из препаратов, рекомендованных  для использования при неаллергическом рините, вводятся интраназально и всасывание, а следовательно и последующее системное действие является минимальным. Тем не менее, некоторые антигистаминные препараты и симпатомиметики всё же используються системно. 

Цетиризин и фексофенадин выделяются в основном в неизмененном виде с мочой в соотношениях 50% и 95% соответственно. Хотя эта особенность метаболизма являятся выгодной в случаях печёночной недостаточности, у больных с почечной недостаточностью дозу следует уменьшить до: цетиризин - 5 мг / день и фексофенадин - 60 мг / сутки . 

Лоратадин проходит через изофермент системы цитохрома P450, в частности, с участием 2D6 и 3A4. Таким образом, пациентам с печеночной недостаточностью рекомендован режим, начиная с  10 мг Лоратадина, каждый второй день. 

Димедрол, клемастин, бромфенирамин, хлорфенирамин и трипеленнамин метаболизируется в печени. Тем не менее,  коррекциия дозировки у пациентов с почечной или печеночной недостаточности не проводиться.

Псевдоэфедрин и фенилпропаноламин метаболизируется в печени, с образованием активных метаболитов. У пациентов с нарушением функции печени снижения дозы не требуется. Однако большая часть этих средств выделяются в неизмененном виде с мочой и доза псевдоэфедрина, должна быть снижена у больных с почечной недостаточностью. 

Пожилые пациенты

Холинергическая и альфа-адренергическая гиперактивность являются распространенными причинами насморка у пожилых пациентов. Увеличенный холинергический ответ может быть отчасти результатом реакции на некоторые пищевые продукты (вкусовой ринит). Хотя выбор ипратропия может быть очевидным  для данного типа водянистой ринорреи, некоторые пожилые пациенты обеспокоены нежелательными негативными последствиями, в частности, утрата контроля мочевого пузыря. Таким образом, антигистаминные препараты (например, фексофенадин, цетиризин, лоратадин) предпочтительней. 

Спортсмены

Неаллергический ринит успортсменов, которые активно выступают на государственном и национальном уровнях, возможно, будет резистентным к лечению. Строгие соблюдения принципов, учреждённых Олимпийским комитетом США и Международным олимпийским комитетом,  должны быть соблюдены. Спортсменам не разрешается использовать любые оральные противоотечные. Тем не менее, Олимпийский комитет разрешает использование пероральных антигистаминных средств. Носовые кортикостероиды утверждены для использования от случая к случаю. Каждое спортивное событие может иметь свои собственные правила и врач, предписывающий назначения, обязан тщательно проверить лекарства, что принимаются, и уведомить об этом заранее в письменной форме соответствующий контролирующий комитеты. 

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 

У пациентов, чьё состояние оказалось резистентно к медикаментозной терапии, могут потребоватся дополнительные методовы лечение. Хирургические методы, следует рассматривать только как вспомогательное средство при возможности продолжать медикаментозное лечение. Интраназальное исследование может показать отклонение носовой перегородки и / или выраженную гипертрофию слизистой. В этих случаях есть основания ожидать, что пластика носовой перегородки и / или нижнего носового хода будет полезна для снятия заложенности носа и нарушения оттока. Существует множество хирургических методов лечения гипертрофии нижнего носового хода, в том числе  резекция подслизистой, с или без искривления перегородки, криотерапия, лазерное прижигание, электрокаутеризация и / или кохэктомия. Недавно под перекрёстным контролем проведено наблюдение за 382 пациентами после подслизистой резекции в течении 6-ти последующих лет  с целью оценки эффективности и возможности осложнений.

Эндоскопическое пресечение видиева нерва показало эффективность в лечении вазомоторного ринита, завоевав популярность в начале 1990-х. Видиев нерв содержит ответвления от широкого и глубокого каменистых нервов и участвует в автономной нервной регуляции слизистой носа. Электрическая стимуляция видиева нерва приводит к вазодилатации в слизистой носа и повышеннию секреции. Невректомия была использована как вспомогательная процедура в лечении тяжёлого вазомоторного ринита. Так как достижения медикаментозной терапии возросли за последние 2 десятилетия, использование этой процедуры сократилось. Однако, её эффективность не вызывает сомнений. В институте более 8 лет назад, в конце 1980-х., у 271 пациентов была проведена трансназальная двусторонняя невректомия видиева нерва , у 88% пациентов симптомы прекратились.

ВЫВОД

Неаллергический ринит является самостоятельным представителем в классификации заболеваний, обособленным от аллергического ринита, характеризующегося IgE-опосредованной реакцией. Диагноз неаллергического ринита включает в себя несколько отдельных разновидностей, в том числе эозинофильный ринит(NARES), вазомоторный, профессиональный, гормональный, инфекционный, а также, вызванный приемом лекарственных препаратов и спровоцированный пряной и острой пищей( вкусовой ринит ). Имеется широкий выбор медикаментов для купирования сопровождающих симптомов. Однако, нет отдельной группы лекарственных препаратов, идеально подходящей для всего спектра симптомов. Хирургическая терапия может быть оправдана, в частности у пациентов с ринитом, устойчивым к медикаментозному лечению. Лечение лучше сориентироват на устранение причины и облегчение симптомов, уникальных в каждом конкретном случае.

ТАБЛИЦЫ

Таблица 1. Назальные Кортикостероиды

Действующее начало

Торговое наименование

Порционная доза(мкг)

Дневная доза (мкг)

Минимальная

Средняя

Высшая

Беклометазона дипропионат

Beconase ( Беконазе )
Beconase AQ*
Vancenase ( Ванценазе )           Pockethaler ( Покеталер )
Vancenase AQ                 Double Strength* (Двойная Сила)

42, 84 (double strength)

168-504

504-840

840+

Будесонид

Rhinocort (Ринокорт )
Rhinocort AQ

200

200-400

600-400

600+

Флунисолид

Nasarel ( Назорел )
Nasalide (Назолид)

250

500-1000

1000-2000

2000+

Флутиказона пропионат

Flonase* ( Флоназе )

44, 110, 220

88-264

264-660

660+

Мометазон

Nasonex ( Назонекс )

50

<200

200

200+

Триамцинолона ацетонид

Nasacort (Назокорт )
Nasacort AQ*

100

400-1000

1000-2000

2000+

*Водная форма.

Таблица 2. Различия между группами антигистаминных препаратов

Class

Distinction

Этаноламины

Высокая анти m-холинергическая активность, седативный эффект

Этилендиамины

Высокоспецифичны к Н1 рецепторам

Алкиламины

Сильнодействующие

Пиперазины

Нет особенных различий

фенотиазины

Высокая антихолинергическая активность, седативный эффект

Пиперидины

Мало проникают в ЦНС, высокоспецифичны, незначительная холинергическая активность

Таблица 3. Доступные дозирование  антигистаминные перепараты

Группа

Действующее начало

Торговое наименование

Отпуск аптекой

Дневная дозировка

Первое поколение  

Алкиламины

Бромфенирамин 

Dimetane (Диметан )*  

Без рецепта

4 мг. К 4-6 часов; не более 24 мг.день

Хлорфенирами톇

Chlor-Trimeton (Хлортриметон)* 

Без рецепта

4 мг. К 4-6 часов; не более 24 мг.день

Этаноламины

Клемастин *

Tavist ( Тавист )† 

Без рецепта

1.34 мг. дрд или 2.68 трд; не более 8.04 мг.день

Дифентидрамин ‡

Benadri (Бенадрил)†

Без рецепта

25-50 мг. К 6-8 часов

Этилендиамины

Трипеленнамин 

PBZ

Rp

25-50 мг. К 4-6 часов или 100 мг. дрд; не более 300 мг.д

Фенотиазины

Прометазин †

Phenergan (Пренерган)‡

Rp

Не применяются при ринитах

Пиперазины

Гидроксизин †§

Atarax (Атаракс)‡

Rp

Не применяются при ринитах

Меклизин 

Antivert (Антиверт), Bonine(Бонин)

Rp, Без рецепта

Не применяются при ринитах

Second generation

Алкиламины

Активастин||

Semprex-D ( Симпрекс-Д )

Rp

1 капсула дрдтрд

Пиперазины

Цетризин¶

Zyrtec (Зиртек )‡

Rp

5-10 мг.день

Пиперидины

Фексофенадин*

Allegra (Аллегра )

Rp

60 мг. дрд

Лоратадин *§

Claritin (Кларитин )‡

Rp

10 мг.день

Дезлоратадин**

Clarinex (Кларинекс )

Rp

5 мг.день

Примечения:  ; К - каждые; Rp - порецепту; дрд - два раза в день; трд - три раза в день; чрд - четыре раза в день.

Имеется водная форма.

Также доступна с противозастойным (псевдоэфедрин ).

Имеется в виде генериков.

Имеет метаболит, превышающий активностью сам препарат.

Доступен только в комбинации с псевдоэфедрином.

Активный метаболит гидроксиламина.

Главный метаболит лоратадина.

Таблица 4. Дозированные симпатомиметические препараты

Группа

Действующее начало

Торговое наименование

Дневная дозировка

Системные

Фенилпропаноламин

Propagest (Пропагест ) и различные генерики

25 мг. К 4 часа или 50 мг. К 8 часов; не более 150 мг.д

Псевдоэфедрин

Sudafed ( Судафед ) и генерики

30-60 мг. К 4-6 часов или 120 мг. К 12 часов; не более  240 мг.день

Местные

Оксиметазолин

Afrin (Африн )

2-3 дозы спрея дрд

Ксилометазолин

Otrivin (Отривин )

2-3 дозы спрея К 8-10 часов

Примечание: дрд - два раза в день; К - каждые.

Таблица 5. Выбор группы лекарственных средств для конкретных симптомов неаллергического ринита

Медикаменты

Наблюдаемые симптомы

Риноррея

Чихание

Зуд

Обструкция

Закупорка

Кортикостероиды

X

X

X

 

X

Антигистаминные

X

X

X

 

 

Антихолинергетики

X

 

 

 

 

Симпатомиметики

 

 

 

X

 

Капсаицин *

X

X

 

 

X

Ribomunyl (Рибомунил )*

 

 

 

 

 

Нитрат серебра *

X

X

 

 

X

*Экспериментальные и применяемые за рубежом методы лечения.

Таблица 6. Выбор группы лекарственных средств для конкретного типа неаллергического ринита

Медикаменты

Тип неаллергического ринита

Эозинофильный(NARES)

Вазомоторный

Профессиональный*

Гормональный

Инфекционный

Медикаментозный*

Вкусовой

Кортикостероиды

X

 

X

X

 

X

 

Антигистамины

 

 

X

X

 

 

 

Антихолинергетики

 

X

 

X

 

 

X

Симпатомиметики

X

X

 

X

 

 

 

Капсаицин

 

X

 

 

 

 

 

Ribomunyl (Рибомунил )

 

 

 

 

X

 

 

Нитрат серебра

 

X

 

 

 

 

 

Избегание контакта с раздражителем является лучшим методом лечения.

Экспериментальные и применяемые за рубежом методы лечения.

Таблица 7. Варианты лечения неаллергического ринита у беременных

Медикаменты

Категория (класс)

Антигистамины
     Бромфенирамин
     Хлорфенирамин
     Клемастин
     Дифенгидрамин
     Трипеленнамин
     Акривастин
     Цетризин
     Фексофенадин
     Лоратадин
     Дезлоратадин


C
B
B
B
C
B
B
C
B
C

Симпатомиметики 
     Фенилпропаноламин
     Псевдоэфедрин
     Оксиметазолин
     Ксилометазолин


C
C
C
C

Кортикостероиды
     Беклометазон
     Флунизолид
     Флутиказон
     Мометазон
     Дексаметазон
     Будесонид


C
C
C
C
C
C

Антихолинергетики 
     Ипртропий


B

 

Теги: антигистаминные препараты, кортикостероиды, насморк, ринит, чихание

Подробное описание заболевания Ринит, ответы на вопросы: что такое Ринит? как лечить Ринит? Симптомы, диагностика и профилактика болезни Ринит, возможные способы лечения, лекарства и препараты.
 
Синусит
Гайморит представляет собой воспаление слизистой оболочки одноимённой пазухи носа, обычно сопровождающееся отёком подслизистой ткани. В норме пазухи заполнены воздухом, а при нарушении дренажа в полости пазухи может накапливаться жидкий секрет, что становится благоприятной ...
Отит средний острый
Воспалительные заболевания среднего уха объединяют обширную группу патологических состояний, включающую острый средний отит (ОСО; гнойный или негнойный), буллёзный мирингит или воспаление барабанной перепонки, грануляционный мирингит или воспаление барабанной перепонки, ...
Ангина герпетическая
Герпетическая ангина — острое инфекционное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным, контактным и фекально-оральным путем, отличающееся большой заразностью. Начало острое, температура повышается до 38-40 С, возникают боли в горле при глотании, головная боль, ...
Регистрация Личный кабинет
Войти через:
Авторизируйтесь, пожалуйста, чтобы Ваш комментарий был учтен.
Авторизоваться через:
Для авторизации Введите логин и пароль. Если у Вас пока нет аккаунта на нашем сайте, Вы можете зарегистрироваться
Выберите ваш город
Москва
Санкт-Петербург
Новосибирск
Екатеринбург
Нижний Новгород
Самара
Казань
Омск
Челябинск
Ростов-на-Дону
Уфа
еще
Самое популярное!
x