Статьи по теме

Энциклопедия

См. орган: Орган слуха и равновесия

Воспалительные заболевания среднего уха.

Воспалительные заболевания среднего уха объединяют обширную группу патологических состояний, включающую острый средний отит (ОСО; гнойный или негнойный), буллёзный мирингит или воспаление барабанной перепонки, грануляционный мирингит или воспаление барабанной перепонки, эозинофильный средний отит и хронический гнойный средний отит (ХГСО), с холестеатомой или без неё.

Холестеатома (Cholesteatoma)

Это ограниченная слоем кожи полость, содержащая слои омертвевших клеток кожи, которые прорастают из среднего уха в сосцевидный отросток височной кости, разрушая нормальные ткани по ходу своего роста. Нелеченная холестеатома может привести к инфекционному поражению головного мозга, вызывая менингит или церебральный абсцесс. Лечение связано с проведением мастоидэктомии. В редких случаях холестеатома бывает врожденной, поражая височную кость или центральную нервную систему.

ХГСО или хронический гнойный средний отит традиционно подразделяют на "не перфоративный" и " перфоративный".

К "не перфоративным" относят случаи, при которых воспаление ограничено слизистой оболочкой полости среднего уха и евстахиевой трубы, для воспалительного процесса которых также характерна перфорация барабанной перепонки в её центральной части. К "неблагоприятным" относят воспалительные процессы с вовлечением аттикоантральной области, склонности к краевой перфорации (верхнее - задний сегмент и ненатянутая часть барабанной перепонки) и холеастомой, зачастую сопутствующей перфорации в верхне-заднем сегменте. Холестеатома (врождённая и приобретённая) представляет собой опухолевидное образование, скопление кератина, кристаллов холестерина и слущенного ороговевшего эпителия, окружённое оболочкой. Оказывая постоянное давление на окружающие костные стенки, холестеатома разрушает костную ткань. По причине костной эрозии и присоединившейся вторичной инфекции, холестеатома может привести к потенциально опасным осложнениям. К не менее опасным внутричерепным осложнениям могут привести и воспалительные процессы, относимые к "благоприятным". Таким образом, разделение случаев ХГСО на благоприятные и неблагоприятные очень условно и не в полной мере соответствует классификации заболеваний.

ХГСО можно разделить на экссудативные и сопровождающиеся холестеатомой. При экссудативных характерна бактериальная инфекция полости среднего уха со слизисто-гнойными выделениями, продолжающаяся более 3 месяцев. Приобретённая холестеатома, возникающая как осложнение ХГСО, обычно образуется в области прилегания кожи слухового прохода к ненатянутой части барабанной перепонки с дальнейшим вовлечением в процесс надбарабанного углубления и полости сосцевидного отростка; сопровождается часто зловонными, скудными выделениями и, как отмечалось выше, приводит к разрушению кости (кариесу), эрозиям, а с присоединением вторичной инфекции - и к другим опасным осложнениям.

Эозинофильный отит является не склонной к саморазрешению разновидностью среднего отита, иногда сопровождает бронхиальную астму и аллергический ринит и иногда отягощается нейросенсорной тугоухостью. Причина миграции эозинофилов в ткани среднего уха до сих пор не выяснена, отмечено лишь, что в таких случаях активное эозинофильное воспаление может наблюдаться на всём протяжении дыхательных путей. Эозинофильный отит часто сопровождается вязкими, жёлтого цвета, гнойными выделениями и снижением слуха, от продолжительной тугоухости и до внезапно возникшей глухоты, во времени совпадающей с началом оторреи. Эозинофильный отит устойчив к обычным методам лечения, за исключением применения стероидов.

На следующем рисунке изображено строение среднего уха.

00721

Анатомия среднего уха.

Наружное, среднее и внутреннее ухо фронтальный разрез.
1. Ушная раковина (concha auriculae) или наружное ухо, состоит из завитка, ладьи, противозавитка, раковины уха, ушной дольки, ушного хряща; 2. Наружный слуховой проход; 3. Стремя; 4. Внутреннее ухо; 5 Слуховая труба; 6. Улитка; 7. Преддверье; 8. Кохлеарный нерв; 9. Вестибулярный нерв; 10. Полукружные каналы; 11. Барабанная перепонка; 12. Молоточек; 13. Наковальня;

Патофизиология.

Мерцательный (реснитчатый), псевдомногослойный цилиндрический эпителий дыхательных путей продолжается в евстахиевой трубе вплоть до передней части полости среднего уха. Эпителий склонен к образованию слизи из-за наличия бокаловидных клеток и слизистых желез. В задней части полости среднего уха слизистая оболочка переходит в простой кубический или многослойный эпителий без каких-либо секреторных элементов. Изнутри барабанная перепонка и полость воздушных камер сосцевидного отростка покрыты одним слоем эпителиальных клеток, тип которых варьирует от кубического до плоского.

На ранних стадиях воспаления, независимо от причины, наблюдается вазодилатация (расширение сосудов, гиперемия) подслизистой ткани. Стимулируется выработка жидкого слизистого секрета. Часть эпителиальных клеток гибнет, а на участках оголившегося эпителия разрастаются оказавшиеся там бактерии, что ещё более усугубляет состояние. Нейтрофилы, мигрирующие из кровеносных капилляров, приводят к полиморфноядерной реакции, в результате чего секрет становится гнойным. Выделения могут задерживаться в полости среднего уха, воздухоносных ячейках сосцевидного отростка, в самой евстахиевой трубе из-за малоподвижности ресничек или "облысения" мерцательного эпителия.

Как правило, наблюдается саморазрешение процесса. Но иногда по какой-либо причине дренаж нарушен, например, вследствие суженного или заблокированного просвета евстахиевой трубы, увеличенного количества слизистых желез и бокаловидных клеток, дисплазии эпителия - появления на участках, покрытых кубическим или плоским эпителием, включений малодифференцированного псевдомногослойного эпителия. Также возможно перерождение и в дифференцированный, чаше неороговевающий эпителий. В таких случаях воспалительный процесс затягивается, переходит в хроническую форму (хронизируется).

Результатом неразрешившегося воспалительного процесса могут стать разрастания грануляционной ткани. Ограниченные участки слизистой оболочки подвергаются гиперплазии с прорастанием капилляров, с проникновением фибробластов, макрофагов, плазматических клеток и лимфоцитов. Грануляциями могут быть охвачены все типы слизистой оболочки, описанные выше, но сами участки грануляции лишены эпителиального покрова и изъязвлены.

Анатомические особенности также вносят свой вклад в патофизиологию заболеваний среднего уха.

Евстахиева труба, чья роль заключается в выравнивании давления в среднем ухе и носоглотке, тем самим - в защите от звукового давления и выведении наружу (в носоглотку) секрета, образующегося в среднем ухе, подчас становится и путём проникновения инфекции. У младенцев и детей младшего возраста евстахиева труба сравнительно короче и шире, чем у взрослых, что обеспечивает не только хорошую вентиляцию полости среднего уха, но и совсем нежелательное беспрепятственное попадание выделений из носоглотки. Этим и объясняется высокая частота воспалительных заболеваний среднего уха в этой возрастной группе.

Кроме того, дети с расщелиной нёба и с синдромом Дауна (до 6 лет), чья евстахиева труба обычно короче, чем у их здоровых сверстников, более подвержены оторрее.

 Вещества, принимающие участие в формировании воспалительной реакции (медиаторы воспаления), описаны и разделены на следующие группы:

  • Гистамин.
  • Медиаторы липидной природы (например, простагландины).
  • Плазматические ферменты.
  • Кинины.
  • Цитотоксины.
  • Нейрогенные вещества.

В формировании воспаления при отите особое значение имеют интерлейкины. Примером последних текущих работ в этой области является открытие, что разрушение кости при холеастоме можно связать с интерлейкином-1 a (IL-1 a).

Клиника.

Развитие.

Первые клинические проявления острого гнойного среднего отита выражаются в ощущении заложенности в ухе и незначительной кондуктивной (проводниковой) тугоухости. Может присутствовать и незначительная болезненность.

В экссудативной стадии среднее ухо заполняется экссудатом, находящимся под давлением. Отмечаются боли в поражённом ухе, подчас довольно сильные, типично и повышение температуры. У маленьких детей может наблюдаться потеря аппетита, рвота и диарея. Выражена кондуктивная тугоухость. При прогрессировании процесса может произойти перфорация барабанной перепонки; выделения вначале кровянистые, затем слизисто-гнойные. После вскрытия барабанной перепонки и отхождения порции экссудата боль в ухе обычно ослабевает.

Для хронического гнойного среднего отита (ХГСО; экссудативный отит) характерны два симтома - оторрея и снижение слуха, отмечаемые в одном или обоих ушах. Характер выделений от серозно-слизистых и до по-настоящему гнойных, количество - от периодического отхождения незначительной порции экссудата до практически непрерывного гноетечения. Геморрагические, кровянистые выделения бывают обусловлены разрастаниями грануляционной ткани или полипом слухового канала, но прежде всего являются распространённым признаком холестеатомы.

Преобладающей формой потери слуха, связанной с хроническими заболеваниями среднего уха, считается кондуктивная тугоухость. Впрочем, совсем недавно была подтверждена связь нейросенсорной тугоухости с хроническим экссудативным отитом. Эта потеря слуха, в основном в высокочастотном диапазоне, как полагают, возникает в результате проникновения бактериальных токсинов через круглое окно мембраны улитки.

Основным симптомом ХГСО с холестеатомой является гнойная оторрея, с кондуктивной тугоухостью или без неё, в целом подобные симптомы характерны для экссудативного отита.

Признаки, обнаруженные при осмотре, дают лишь повод заподозрить холестеатому, а поскольку ни они, ни данные анамнеза не могут считаться достаточно объективными, решающее значение для диагностики имеют результаты рентгенографии.

Лечение.

Медицинская помощь.

Острый средний отит (ОСО) является наиболее распространённой причиной сильной боли у маленьких детей. Во многих случаях инфекция имеет вирусное происхождение, прежде всего это касается отитов, сопровождающихся насморком. Наиболее распространёнными вирусами, которые были выделены, являются: респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирус гриппа и парагриппа, аденовирусы. Лечение чисто симптоматическое и поддерживающее.

Роль антибиотиков в лечении ОСО остаётся недостаточно чётко опредёленной, поскольку исследования показали, что антибиотики практически не влияют на результат лечения. Например, исследования детей с устойчивыми симптомами ОСО показали, что невосприимчивые к антибиотикам бактерии обнаруживались лишь в около 20% случаев.

Данный факт добавил веры в теорию, что слизистая оболочка среднего уха поражается бактериями и вирусами одновременно, и уничтожение бактерий с помощью антибиотиков может оказаться недостаточным, чтобы остановить весь каскад воспалительных реакций в среднем ухе.

Именно поэтому некоторые группы врачей отстаивают тактику наблюдения и воздерживания от назначения антибиотиков у детей с неосложнённым ОСО, не отягощённым сопутствующими факторами. Отказ от антибиотиков может основываться на диагностической уверенности, возрасте пациента, тяжести течения болезни, а также на наличии возможности адекватного продолжения лечения. Наблюдение включает контроль состояния ребёнка, наблюдение за развитием симптомов на протяжении 48-72 часов и повторную оценку состояния пациента спустя этот промежуток времени.

Последние рекомендации American Academy of Pediatrics and American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery конкретизируют подход к тактике лечения с помощью антибиотиков. Для детей моложе 6 месяцев антибиотики по-прежнему рекомендуются из-за повышенного риска развития осложнений в этой возрастной группе, даже если диагноз ОСО не подтверждён. Если у ребенка в возрасте от 6 месяцев до 2 лет наблюдается тяжёлое состояние (температура выше 39°C, выраженная боль в ухе) и подозревается ОСО, следует рассмотреть включение в схему лечения и антибиотиков.

Тем не менее, многие врачи до сих пор назначают антибиотики широкого спектра действия.

И поскольку причиной большинства случаев острого гнойного среднего отита являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, препараты первого ряда антимикробных средств включают бета-лактамаз-устойчивые антибиотики, например амоксициллин, самостоятельно или в комбинации с клавуланатом, и цефуроксимом.

В качестве дополнительных средств лечения используются анальгетики и жаропонижающие средства.

Рекомендуются высокие дозы амоксициллина, создающие в тканях среднего уха концентрацию антибиотика, превышающую минимальную подавляющую рост всех штаммов S. pneumoniae, в том числе проявляющих относительную устойчивость к пенициллину, и большинства, обладающих высокой устойчивостью. Рекомендуемая продолжительность лечения для детей в возрасте до 6 лет и для детей с тяжелыми симптомами составляет 10 дней, детям старше 6 лет курс может быть сокращён до 5-7 дней.

При отсутствии клинического ответа в течение первых 48-72 часов лечения схема лечения должна быть пересмотрена, и дальнейшая тактика лечения должна быть выбрана на основе наиболее вероятных возбудителей.

У детей, привитых от пневмококка и не реагирующих на препараты первой линии антибактериальной терапии, следует подозревать гемофильную инфекцию (H influenzae). Для пациентов, у которых несколько курсов антибиотиков потерпели неудачу, средством резерва может оказаться тимпаноцентез, применяемый как для облегчения состояния, так и в диагностических целях - для уточнения природы возбудителя.

Важным аспектом лечения является устранение болевого синдрома, особенно в первые 24 часов после постановки диагноза, независимо от того, получает ли пациент антибиотики. Это важная рекомендация, поскольку замечено, что в педиатрической практике для достижения стабильного состояния часто достаточно одного устранения боли. В дополнение к ибупрофену и ацетаминофену (парацетамолу), с целью обезболивания могут использоваться местные анестетики, например, бензокаин. Рекомендации также допускают использование наркотических препаратов, например, кодеина, при сильных болях.

 Цель лечения при неосложнённых случаях хронического гнойного среднего отита (ХГСО) заключается в устранении самой инфекции и в контроле за оторреей. Ведение случаев, сопровождающихся постоянными выделениями, требует регулярного наблюдения отоларинголога с проведением туалета слухового прохода. И это особенно важно, если используются местные методы лечения, имеющие определённые преимущества, так как позволяют получить достаточную концентрацию медикаментов в тканях среднего уха при минимальном их системном действии.

Местно при лечении хронических заболеваний среднего уха используются комбинированные препараты антибиотиков, противогрибковые средства, антисептики, растворители и стероиды, применяемые в форме растворов. Из антибиотиков, используемых местно, наиболее часто применяют производные хинолонов, прежде всего, ципрофлоксацин и офлоксацин (например, Cipro HC Otic, Floxin), а также аминогликозиды. Теоретически, аминогликозиды, применяемые местно, могут проникнуть через перфорацию барабанной перепонки, а далее во внутреннее ухо через круглое окно мембраны, и в результате проявить ототоксичность.

В научной литературе содержатся отдельные сообщения о нейросенсорной тугоухости, обусловленной применением местных препаратов, однако клинические исследования на людях не показали значительной нейросенсорной тугоухости, связанной с их использованием. В тяжелых случаях ХГСО, устойчивых к терапии, включающих диффузные поражения слизистой оболочки, местное лечение антибитиками сочетается с их системным применением.

Антибиотикопрофилактика в половине суточной терапевтической дозы может быть назначена в остром периоде на срок до 6 месяцев. Риск побочных эффектов является незначительным, но следует учитывать возможность развития повышенной устойчивости флоры, обитающей в верхних дыхательных путях.

Превентивные меры являются неотъемлемой частью лечения ХГСО, особенно, что касается сокращения заболеваемости и развития осложнений, что может быть достигнуто путём информирования родителей об ограничении известных факторов риска, в том числе пассивного курения, подпирания бутылочки и использования соски.

Поскольку S pneumoniae является наиболее часто встречающейся причиной бактериального ОСО, на который приходится 28-55% случаев, консультирование родителей на счёт использования пневмококковой вакцины у детей может существенно снизить заболеваемость. Многочисленные исследования демонстрируют значительное сокращение числа ОСО и назначение антибиотиков после повсеместного внедрения вакцинации от пневмококка.

Вакцины, применяемые для профилактики вирусных заболеваний, также могут обеспечить сокращение заболеваемости ОСО вирусной этиологии. Поощрение детей к получению вакцинации против гриппа может защитить их от эпизодов среднего отита в период сезонных обострений.

Вакцинации убедительно продемонстрировали свою эффективность.

Хирургические методы.

Поскольку хирургические процедуры требуются часто, их проведение должно быть оправданным, их объём должен быть чётко указан, любые вмешательства на больном ухе и сосцевидном отростке должны быть выполнены тщательно и точно. Целью операции является обеспечение дренажа, осушение полости среднего уха, облегчение боли с возможным сохрнением слуха, устранение головокружения и паралича лицевого нерва.

Миринготомия (тимпанэктомия) - операция, заключающаяся в надрезе барабанной перепонки, позволяющем обеспечить дренаж полости среднего уха.

Миринготомия назначается при остром среднем отите, сопровождающемся сильной болью и высокой температурой, у пациентов, у которых была слабая реакция на антибиотики.

Mиринготомия также рекомендуется при тяжёлом течении у детей, при наличии гнойных осложнений, возникающих во время лечения антибиотиками, у новорожденных, а также у пациентов с первичными или вторичными иммунодефицитными состояниями, в чьих организмах может присутствовать нетипичная флора.

Экссудат, отобранный при миринготомии, может быть направлен в баклабораторию на исследование, что, впрочем, не обязательно.

Миринготомия осуществляется специальным миринготомическим ножом. Надрез проводится в передне-нижней четверти барабанной перепонки в радиальном направлении. Разрез также может быть проведён в задне-нижней четверти, но не в задне-верхнем квадранте, поскольку может быть повреждён наковальне-стременной сустав. В отличие от экссудативного среднего отита (ЭСО), при ОСО местной анестезии недостаточно.

Периодически возникающий ОСО у детей может быть связан с хроническими инфекциями пазух носа, новообразованиями в носоглотке (полипы), увеличением и хроническим инфицированием аденоидов или расщелиной нёба.

В таких случаях повторяемость инфекций уха и их тяжесть может сократить оперативное лечение (например, удаление адоноидов).

Транстимпанальная вентиляция (продувание) слуховой трубы может использоваться для профилактики рецидивов ОСО, даже в отсутствие выпота в полости среднего уха, хотя сам механизм остается неясным.

Удаление выделений из полости среднего уха в активном периоде ХГСО имеет решающее значение для успешного лечения. Регулярные наблюдения и туалет уха с отсасыванием и промыванием полости осуществляется вплоть до полного прекращения экссудации. Туалет уха особенно важен при применении местных средств лечения.

Если состояние пациента позволяет применение общей анестезии, случаи холестеатомы требуют хирургического лечения, причём независимо от их связи с ХГСО.

Медикаменты.

Цель лечения при неосложнённых случаях ОСО и ХГСО заключается в устранении инфекции и наблюдении за оторреей. Основные лечебные мероприятия включают системно назначаемые антибиотики и средства, применяемые местно. Местное лечение предполагает сочетание антибиотиков, антисептиков, растворителей и стероидов.

Антибиотики.

Причиной большинства случаев ОСО являются S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis . А эти микроорганизмы, как известно, чувствительны к амоксициллину и ампициллину. При инфекциях среднего уха, несмотря на короткий курс, местные аминогликозиды применяются ограниченно, они не одобрены FDA для использования в полости среднего уха, и не рекомендуется для длительного системного применения из-за возможных ототоксических эффектов. В таких случаях рекомендованы только фторхинолоны, в частности, офлоксацин, одобренный для использования в полости среднего уха и при открытой перфорации барабанной перепонки.

Амоксициллин (Amoxil).

Производное ампициллина с аналогичным антибактериальным спектром, а именно - на ряд грам-положительных и грам-отрицательных микроорганизмов. Лучше всасывается, чем ампициллин, при пероральном приёме, приводя к более высокой концентрации в плазме крови и тканях.

 

Теги: барабанная перепонка, мирингит, отит, среднее ухо, тугоухость

Подробное описание заболевания Отит средний гнойный хронический, ответы на вопросы: что такое Отит средний гнойный хронический? как лечить Отит средний гнойный хронический? Симптомы, диагностика и профилактика болезни Отит средний гнойный хронический, возможные способы лечения, лекарства и препараты.
 
Абсцесс заглоточный
Заглоточный (ретрофарингиальный) абсцесс - скопление гноя между тканями шеи в заглоточном пространстве, проявляется симптомами боли в горле, лихорадкой, ригидностью затылочных мышц и прочими общими инфекционными симптомами. Данное заболевание в наши дни встречается значительно ...
Ларингит
Для диагностики ларингита врач выяснит, что предшествовало заболеванию, и проведет медицинский осмотр. Обязательно обследуют шею на предмет болезненных зон, увеличенных лимфатических узлов, а при осмотре носа, рта и глотки ищут признаки воспаления. Данное обследование помогает ...
Гайморит острый
Гайморит представляет собой воспаление слизистой оболочки одноименной пазухи носа, обычно сопровождающееся отёком подслизистой ткани. В норме пазухи заполнены воздухом, а при нарушении дренажа в полости пазухи может накапливаться жидкий секрет, что становится благоприятной ...
Регистрация Личный кабинет
Войти через:
Авторизируйтесь, пожалуйста, чтобы Ваш комментарий был учтен.
Авторизоваться через:
Для авторизации Введите логин и пароль. Если у Вас пока нет аккаунта на нашем сайте, Вы можете зарегистрироваться
Выберите ваш город
Москва
Санкт-Петербург
Новосибирск
Екатеринбург
Нижний Новгород
Самара
Казань
Омск
Челябинск
Ростов-на-Дону
Уфа
еще