См. орган: Кровеносная система, развитие кровеносной системы
См. симптом: Расстройства зрения
Аннотация.
Гиперпролактинемия является наиболее распространённым эндокринным нарушением гипоталамо-гипофизарной системы. За исключением случаев повышения пролактина сыворотки при беременности, приёме некоторых медикаментов и первичном гипотиреозе, наиболее распространённой причиной хронической гиперпролактинемии является пролактинома. У пациентов может наблюдаться гипогонадизм, бесплодие, галакторея, остеопения и множественные опухоли. Если гиперпролактинемия подтверждена, необходимо искать причину заболевания. Обследование предполагает тщательное изучение истории болезни, лабораторные исследования и инструментальные методы исследования области турецкого седла. Лечение преследует нормализацию уровня пролактина, восстановление половых функций, а также устранение других проявлений хронической гиперпролактинемии. В большинстве случаев хорошо зарекомендовали себя препараты агонистов допамина. Транссфеноидальная операция может быть применена в случаях резистентности к агонистам допамина или при гиперпролактинемии, обусловленной непролактинсекретирующими опухолями, сдавливающими стебель гипофиза.
Каберголин (достинекс) показал себя более эффективным, чем бромокриптин, к тому же он легче переносится.
Тем не менее, имеются данные о безопасности применения препарата во время беременности, и следовательно, бромокриптин остаётся методом выбора при лечении гиперпролактинемии женщин, желающих зачать ребёнка.
Введение.
Гиперпролактинемия является наиболее распространённым эндокринным нарушением гипоталамо-гипофизарной системы. Хотя клинический синдром, возникающий в результате гиперпролактинемии, был замечен и описан у женщин с древних времен, обьяснение биохимической природы патологического состояния было сделано только в 1971 году, когда пролактин был выделен в чистом виде, и было доказано, что он отличается от человеческого гормона роста [1]. Патологическая гиперпролактинемия определяется как последовательно повышенный уровень пролактина сыворотки крови, когда другие физиологические причины гиперсекреции пролактина исключены. Уровень пролактина регулируется преимущественно через тормозное влияние гипоталамуса через несколько пролактин-ингибирующих факторов (ПИФ), которые достигают гипофиза через гипоталамо-гипофизарно портальные сосуды [2]. Допамин является основным физиологическим ПИФ, который действует на поверхности мембран допамин-D2-чувствительных рецепторов лактотрофных клеток. Обрыв или компрессия гипофизарного стебля и, следовательно, нарушение доставки допамина к лактотрофным клеткам, либо медикаментозная блокада допаминчувствительных рецепторов, приводит к умеренному повышению секреции пролактина. На секрецию пролактина влияет также пролактин-рилизинг факторы, например, кишечные вазоактивные пептиды и тиреотропный рилизинг-гормон, но их точные физиологические роли на данный момент ещё не ясны. [3]
Клинические проявления.
Клинические проявления гиперпролактинемии выражаются гипогонадизмом, галактореей и симптомами, обусловленными массовыми опухолями (табл. 2). У женщин могут наблюдаться олигоменорея, аменорея, бесплодие, снижение либидо и привычные выкидыши. Галакторея, которая требует наличия и эстрогена, и пролактина, нередко присутствует у женщин в пременопаузе. Длительная гипоэстрогения, обусловленная гиперпролактинемией может привести к остеопении [8]. Biller и коллеги [9] установили, что у 49% из 39 наблюдаемых женщин с анамнезом аменореи по причине гипергалактинемии было отмечено снижение плотности костной ткани позвоночника на 1 SD ниже нормы.
С другой стороны, женщины с гиперпролактинемией, но с нормальным менструальным циклом, демонстрировали нормальную минеральную плотность кости. [9,10] У женщин с гиперлектинемией могут наблюдаться признаки хронической гиперандрогении, например, гирсутизм и акне, вследствие увеличения секреции дегидроэпиандростерона сульфата надпочечниками. [11 ]
Гиперпролактинемия у мужчин может выражаться бесплодием, сопровождающимся снижением образования спермы, галактореей, гинекомастией, снижением либидо и потенции. Также может наблюдаться сокращение мышечной массы и, как и у женщин, имеет место риск остеопороза [5]. Как у женщин, так и у мужчин при макролактинемии могут наблюдаться неврологические симптомы, обусловленных влиянием крупной опухоли гипофиза. Симптомы включают головные боли и расстройство зрения, а также с ними связаны черепная невропатия, гипопитуитаризм, судороги и риноррея спинномозговой жидкостью [11].
Диагностическая оценка.
Гиперпролактинемию обычно можно диагностировать уже на основании двух последовательных анализов уровня пролактина сыворотки крови. В случае лёгкой гиперпролактинемии может быть необходимо повторное измерение уровня пролактина крови с интервалом 60 - 90 минут, чтобы исключить стресс-индуцированную гиперпролактинемию в связи с венепункций. [12] Если явно присутствует гиперпролактинемия, необходимо искать лежащие в её основе причины. Три наиболее распространённые причины гиперпролактинемии, не связанные с пролактиномой, включают беременность, первичный гипотиреоз и приём определённых медикаментов. Если данные анамнеза, особенно, что касается приёма медикаментов, терапевтическое исследование, анализы крови, исследование функциии щитовидной железы и тест на беременность не дают ответа, наиболее вероятно нарушение со стороны гипоталамо-гипофизарной системы. С диагностической целью могут быть назначены под контролем уровня пролактина препараты тироксина. Приём медикаментов, которые могут сказаться на уровне пролактина, если это возможно, следует прекратить за 48 -72 часа до проведения анализа на пролактин сыворотки крови.
В случаях, когда причина гиперпролактинемии не определена, требуется обязательное инструментальное исследование области турецкого седла. Слегка повышенный уровень пролактина сыворотки крови может быть связан с негормональноактивной аденомой гипофиза или краниофарингиомой, оказывающих давление на гипофизарный стебель, явно же повышенные уровни пролактина (> 250 нг / мл) почти всегда связаны с пролактиномой [4]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с гадолинием обеспечивает хорошую визуализацию селлярной области, особенно, если имеется микроаденома, определяемая как образование ? 10 мм в диаметре.
В случаях, когда другие причины гиперпролактинемии были исключены и МРТ не визуализировала микроаденому, гиперпролактинемия называется "идиопатической".
Заключение.
Обнаружение гиперпролактинемии является началом, а не завершением диагностического процесса.
Требуется определение первопричины и лечение последствий, прежде всего гипогонадизма и множественных опухолей. В большинстве случаев методом для лечения гиперпролактемии является применение препаратов агонистов допамина, при непереносимости или резистентности к которым может быть рекомендована операция (как средство резерва). Лучевая терапия требуется редко. Чаще назначают каберголин, имеющий длительный период полураспада, что позволяет принимать его один или два раза в неделю, а также продемонстрировавший лучшую переносимость. Однако применение его при беременности, по причине опасности в отношении плода, является ограниченным по сравнению с бромокриптином, который, следовательно, остается одним из ведущих методов медикаментозного лечения у женщин при недостаточности репродуктивной функции, обусловленной гиперпролактинамией.