Статьи по теме

Энциклопедия

Общие сведения

Легочная эмболия (ЛЭ) вызывается тромбом в легких. Тромб обычно образуется в небольших сосудах ног, брюшной полости, рук и сердца, но иногда может быть достаточно большим. Если тромб образуется в больших венах ног или рук, он определяется как тромбоз глубоких вен (ТГВ). Тромбоэмболия легочной артерии происходит тогда, когда часть или все ТГВ отрываются и перемещаются по крови в венах и достигают легких.

Сгусток проходит через сосуды легких и продолжает достигать более мелких сосудов, пока не останавливается, вклиниваясь в сосуд, который слишком мал, чтобы позволить тромбу двигаться дальше. Тромб блокирует всю или часть крови в этой части легких. В результате этого препятствия  в легких нарушается кровообращение. И это не позволяет продолжать нормальный газообмен -  отходы двуокиси углерода, которые должны быть доставлены в воздушные мешочки для их  удаления (вентиляции), не могут покинуть легкие. Аналогичная ситуация происходит с кислородом, так как кровь блокируется в определенных участках легких, кислород не может быть извлечен из этих же воздушных мешочков (перфузия). Процесс приведения в соответствие вентиляции легких с током крови через легкие нарушается, что приводит к вентиляционно-перфузионному дисбалансу. Другими словами,  поврежденные области легких вентилируются (получают воздух), но не получают кровь для обмена углерода с кислородом.

Если легочная эмболия обширна, она может вызвать такой сильный дисбаланс, что пациент не сможет получить достаточное количество кислорода, и у него наступит острая дыхательная недостаточность. В некоторых случаях тромбы настолько велики, что поток крови блокируется с правой стороны сердца и попадает в легкие. Это может привести к мгновенной смерти. У других пациентов дисбаланс не так глубок, но все же вызывает неприятные симптомы, особенно тогда, когда потребность в кислороде возрастает (например, во время физических упражнений). Легочная миокарда (смерть ткани легкого в связи с артериальной закупоркой) не настолько обычна в связи с  коллатеральным кровообращением.

Причины

Некоторые факторы риска могут вызвать в человеке более высокую склонность к образованию тромбов, которые могут, в конечном счете, оборваться и попасть в легкие. Триада Вирхова объясняет причины формирования тромбов. Эта триада включает в себя: (1) иммобилизацию (снижение скорости кровотока), (2) повреждения сосудистой стенки (которая является местом для прикрепления сгустков, которые образовались) и (3) состояние гиперкоагуляции (фактор, который усиливает свертывание крови).

  • Иммобилизация: инсульт, перелом кости или травмы спинного мозга могут привести к постельному режиму, так что образование сгустка может произойти либо в руках, либо в ногах.
  • Путешествие: Длительное путешествие в самолете или в автомобиле, позволяет крови скапливаться в ногах и увеличивает риск образования тромбов.
  • Проведение операций (в том числе состояние гиперкоагуляции из-за хирургических повреждений), при этом тело пытается восстановить себя. Состояние также часто ассоциируется с неподвижностью, а иногда и повреждением сосудов в ходе операции.
  • Травма (особенно ноги).
  • Ожирение.
  • Сердечнососудистые заболевания (например, нарушение сердечного ритма).
  • Ожоги.
  • Предыдущая история тромбов в ногах или легочной эмболии.

Условия, повышающие свертываемость крови

  • Беременность.
  • Рак.
  • Заместительная терапия эстрогенами и оральные контрацептивы.
  • Нехватка некоторых белков и ферментов.

Симптомы

Не все случаи легочной эмболии обладают одинаковыми признаками и симптомами. Однако некоторые симптомы прямо указывают на то, что произошла легочная эмболия. Нижеперечисленные признаки и симптомы – прямое указание на легочную эмболию (как правило, в том порядке, в котором они перечислены):

  • Боль в груди: боль очень резкая и колющая, внезапно начинается и ухудшается при попытке сделать глубокий вдох.
  • Затруднение дыхания, особенно при напряжении.
  • Беспокойство и тревожность.
  • Кашель: как правило, этот кашель сухой, но также при кашле может выделяться кровь.
  • Обильное потоотделение.
  • Потеря сознания.

Врачи могут подозревать образования сгустка крови, если наблюдается любой из этих симптомов. Данные симптомы особенно опасны для тех пациентов, у кого в данный момент наблюдается отечность или болезненность в руках или ногах или для тех, у кого присутствует любой из факторов риска, перечисленных выше.

Когда обращаться за медицинской помощью

Если человек испытывает боль в груди, звоните в неотложную помощь или немедленно попросите кого-нибудь отвезти его в отделение неотложной помощи ближайшей больницы.

Легочная эмболия с трудом поддается  диагностике, даже если современные тесты и оборудование имеются в наличии. По этой причине человек не должен пытаться диагностировать или лечить себя дома самостоятельно, и следует незамедлительно обратиться за помощью и обследованием в отделение неотложной помощи для проведения диагностики на случай возможной легочной эмболии.

Диагностика легочной эмболии является сложной для многих врачей, потому что для постановки окончательного  диагноза часто требуется размещение катетера в сердце и введение инъекций с красителями в легочные сосуды. Так как средства и технологии медицинской визуализации сегодня улучшились, это облегчило постановку диагноза, особенно при проведении компьютерной томографической ангиографии, иначе КТ-ангиографии. Пациенты с хронической легочной эмболией могут иметь неспецифические, коварные симптомы, поэтому диагноз может быть поставлен поздно, пропущен или обнаружен уже при вскрытии. В настоящее время медицинские руководства призывают врачей ставить легочную эмболию как преимущественный диагноз из-за возможности летального исхода. К сожалению, клиническое обследование, как известно, допускает неточности по отношению к легочной эмболии или тромбозу глубоких вен. Таким образом, часто необходимо провести другие тесты. Многие из этих тестов не являются специфичными, но считаются отправной точкой при постановке диагноза легочной эмболии. Такими тестами являются следующие:

  • Рентген грудной клетки (может показать другие причины одышки, такие как сердечная недостаточность или пневмоторакс).
  • Электрокардиограмма (ECC, ЭКГ - тахикардия и правосторонняя деформация могут возникнуть при тромбоэмболии легочной артерии особенно при наличии большого центрального сгустка).
  • Полный анализ крови помогает исключить инфекционную природу симптомов.
  • «D-димер» крови (уровень продуктов распада кровяных сгустков. Если тест показывает отрицательный результат, это указывает на то, что существует меньшая вероятность того, что человек имеет эмболию легочной артерии. В случае повышенного уровня тест менее полезен, так как известно, что многие состояния вызывают повышение данного уровня. В их числе такие состояния, как беременность, рак, недавно проведенные операции и инфекция).
  • Венозная допплерометрия (ног, а иногда рук) может подтвердить наличие или отсутствие ТГВ. На самом деле при легочной эмболии около 50% ТГВ нижних конечностей будет проходить бессимптомно.

Вышеперечисленные тесты проводятся в первую очередь, если истории болезни пациента и предварительные тесты показывают возможность тромбоэмболии легочной артерии. Вполне вероятно, что, по крайней мере, один или несколько тестов будет осуществляться следующим образом:

  • Легочная ангиография является золотым стандартом для диагностики легочной эмболии. В данном случае катетер вводится в крупную вену в паху и перемещается через правую часть сердца к главной легочной артерии. Красящее вещество вводится в артерию и проводится рентгенография сосудов. Такой тест проводится довольно редко в связи с его повышенной сложностью.
  • КТ легких  проводится с использованием новейшего поколения томографов. Краситель вводится  в кровоток для визуализации легочной артерии. Такой метод не является 100% показателем при диагностике легочной эмболии, но по мере развития КТ, этот тест приближается к золотому стандарту ангиограммы.
  • ВП сканирование (сканирование вентиляции - перфузии) использует радиоактивные химические вещества, которые определяют расположение вдыхаемого воздуха и сопоставляют его с движением кровотока. Если наблюдается нормальный приток воздуха в легкие, но в сегментах легких  циркуляция воздуха недостаточна или нет притока крови, то это предполагает, что может присутствовать тромб. При нормальных показателях этого теста определяется отсутствие легочной эмболии. Низкая вероятность определяется в  зависимости от клинической ситуации и может составлять 30% вероятности тромбоэмболии легочной артерии. Высокие значения могут определять 90% вероятность тромбоэмболии легочной артерии. Промежуточное или неопределенное значение  определяется как состояние между высокой и низкой вероятностью. Ключевой вопрос, связанный с этим тестом называется предтестовой вероятностью. Это означает, что клинические ситуации (анамнез, физические и другие подтверждающие тесты) могут определить в той или иной степени вероятность тромбоэмболии легочной артерии. Если возможность эмболии легочной артерии высокая, сканирование ВП является более точным, и наоборот.

Тромбоэмболия легочной артерии может привести к летальному исходу.

Лечение

Когда человек поступает в отделение неотложной помощи или в кабинет врача с болью в груди или другими симптомами, которые могут предложить легочную эмболию, помните, что диагноз еще не подтвержден, и поэтому не все