Статьи по теме

Энциклопедия
Заболевания и проблемы Офтальмология

Кератит бактериальный

Данное заболевание является поражением роговицы (внешней оболочки глаза) в связи с воздействием микроорганизмов, способное привести к потере зрения. Особенностью бактериального кератита (БК) считают быстрое прогрессирование. Разрушение роговицы может развиться за 24-48 часов при поражении наиболее вирулентными бактериями. При данном заболевании возникает изъязвление роговицы, формируется стромальный абсцесс, возникает отек окружающих тканей, воспаление передней камеры глаза.

Бактериальный кератит относят к наиболее часто встречаемым осложнениям ношения контактных линз и рефракционной хирургии роговицы. Принимая данную информацию во внимание, ранняя диагностика и лечение – ключ к минимизации любых опасных для зрения последствий. Кроме того, адекватный уход, внимание к лабораторным исследованиям, замена антибактериального средства при отсутствии эффекта от лечения – важные составляющие успешного исхода проводимых мероприятий.

Насколько распространен бактериальный кератит?

Примерно 25 тыс. случаев данного заболевания насчитывается ежегодно в США.

По международным данным, частота бактериального кератита различается в разных уголках планеты. В менее развитых странах, где не так часто используют контактные линзы, частота заболеваний существенно меньше.

Заболеваемость и смертность

В случае выраженного воспаления, глубокие изъязвления и стромальные абсцессы могут сливаться, приводя к утончению роговицы и отторжению инфицированной стромы. Данные процессы способны вызвать нижеприведенные осложнения:

  • Бельмо роговицы может развиться вследствие формирования рубцовой ткани и васкуляризации (роста сосудов) поврежденного участка на фоне бактериального кератита. В зависимости от локализации и глубины повреждения, бельмо роговицы может быть визуально выраженным последствием, требующим дальнейшего хирургического лечения и реабилитации функции зрения (включая фототерапевтическую кератэктомию (ФТК) или пенетрирующую кератопластику (ПК)).
  • Неправильный астигматизм – другое возможное осложнение вышеупомянутого заболевания. При неравномерном заживлении стромы возникает искажение зрения, требующее в дальнейшем ношения специальных линз или ФТК для улучшения зрения.
  • Перфорация роговицы – наиболее опасное осложнение бактериального кератита, способное перерасти в эндофтальмит (инфекционное воспаление всех тканей глаза) и потерю глаза.

Особенности истории заболевания

Пациенты с бактериальным кератитом обычно жалуются на внезапное появление и быстрое нарастание боли, фотофобию, снижение остроты зрения. Очень важно тщательно собрать информацию о развитии системных и глазных симптомов, выявить все возможные факторы риска, способствующие возникновению бактериального кератита.

К факторам риска относят:

  • Ношение контактных линз (следует узнать тип линз, время использования, тип дезинфицирующего средства)
  • Травмы (включая предшествующие хирургические вмешательства на роговице)
  • Использование загрязненных глазных лекарственных средств
  • Ослабленная иммунная система
  • Нехватка выработки слезной жидкости
  • Перенесенные заболевания роговицы (герпетический кератит, нейротрофическая кератопатия
  • Структурные изменения или неправильное положение век

Особенности медицинского осмотра

Внешний и биомикроскопический медицинский осмотр пациентов с БК позволяет обнаружить несколько или все из нижеперечисленных симптомов:

  • Изъязвление эпителия; инфильтрат роговицы без существенной потери тканей; плотное, гнойное стромальное воспаление с неровными краями, потеря стромальной ткани, отек тканей вокруг стромы.
  • Усиленная реакция передней камеры глаза с возникновением гипопиона или без него
  • Складки в мембране Десцеметова
  • Отек верхнего века
  • Задние синехии (сращения)
  • Воспаление вокруг роговицы, локальное или диффузное
  • Гиперемия конъюнктивы
  • В основном слизисто-гнойный экссудат
  • Эндотелиальные воспалительные бляшки

Каковы причины БК?

Любой фактор или агент, нарушающий целостность эпителия роговицы, является потенциальным фактором риска БК. Кроме того, воздействие определенных видов бактерий может преодолеть барьер в виде здорового эпителия (например, нейсерия гонореи), что приведет к вышеупомянутому заболеванию.

  • До сих пор наиболее частой причиной травмы эпителия и основным фактором риска является ношение, особенно длительное, контактных линз. Среди пациентов с БК примерно 19-42% носят данные оптические приспособления. Примерно 8 тыс. случаев бактериального кератита ежегодно возникают в связи с длительным ношением контактных линз. Частота заболеваемости данной патологией среди людей, использующих линзы в дневное время, составляет 3 случая на 10 тыс. населения.
  • Загрязненные лекарственные средства для глаз, растворы или приспособления для хранения линз.
  • Снижение защитных сил организма в связи с недоеданием, алкоголизмом, диабетом.
  • Недостаточность выработки слезной жидкости
  • Перенесенные заболевания роговицы (включая герпетический кератит и нейротрофическую кератопатию)
  • Структурные изменения или неправильное положение век (включая энтропион с трихиазом и лагофтальм)
  • Хронический дакриоцистит
  • Применение топических кортикостероидов

Лабораторные исследования при БК

  • Соскоб с изъязвления роговицы, в том числе с краевого участка, должен быть взят стерильным шпателем или лезвием, после чего помещен в шоколадный, кровяной агар или среду Сабуро.
  • Микроскопическое исследование применяется для определения окраски по Грамму, Гимзе, а также воздействия кислотной краской и оранжево-белым акридином (при подозрении наличия грибов или амеб).
  • Применяется культурологическое исследование образцов, взятых с век/конъюнктивы, топических глазных средств, футляров и растворов для хранения контактных линз.
  • Если пациент лечился частично и кератит легкой или средней степени тяжести, то лечение антибиотиками отменяют на 12 часов для дальнейшего взятия образцов с роговицы и конъюнктивы для культурологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Отмена данной группы лекарств существенно увеличивает эффективность всех вышеупомянутых типов исследования.
  • Ватные шарики содержат жирные кислоты, тормозящие рост бактерий. С другой стороны, альгинат кальция вместе со специальным соевым агаром, может быть использован для переноса образца культуры на основную питательную среду.
  • Следует применять определенные топические анестетики (пропаракаина гидрохлорид 0.5%) перед взятием соскоба, поскольку данные препараты производят наименьший ингибирующий эффект. Для сравнения, тетракаин и кокин имеют бактериостатическое действие.
  • К повторному культурологическому исследованию прибегают в случае негативного результата, полученного при анализе ранее взятых образцов, а также при отсутствии клинического эффекта от лечения.
  • Биопсия роговицы проводиться с помощью специального трепана или роговичного лезвия при глубоких инфильтратах стромы, особенно при негативном культурологическом исследовании и отсутствии позитивной клинической динамики.

Визуализирующие методы диагностики

  • Фотография с помощью щелевой лампы может быть полезна для определения прогрессирования кератита, в случаях, когда конкретная этиология вызывает сомнение, для получения дополнительных мнений, особенно в затянувшихся и хронических случаях, не реагирующих на антибактериальное лечение.
  • Ультразвуковое исследование глаз применяется при выраженных изъязвлениях и тяжелом течении заболевания, когда необходимо исследовать заднюю камеру глаза на предмет эндофтальмита.

Какие манипуляции возможны при БК?

  • Биопсия роговицы: глубокий ламинарный разрез выполняется с помощью небольшого лезвия или трепана Элиота. Удаляется верхний шар роговицы, проводиться углубление разреза с помощью хирургического инструмента на 200 микрон. После выполнения данного разреза добывается образец ткани в виде пластинки, который помещается в питательную среду. Дополнительный образец можно взять для гистологического исследования.

Основы лечения бактериального кератита

В случае негативного результата культурологического исследования и с целью начального лечения бактериального кератита назначают топические антибактериальные средства широкого спектра действия: тобрамицин (14 мг/мл) 1 капля каждый час с защищенным цефазолином (50 мг/мл) 1 капля каждый час.

Если изъязвление роговицы небольшое по площади, периферическое и отсутствует угроза перфорации, то назначается монотерапия фторхинолонами (одна из групп антибиотиков) как альтернативное лечение. Другие антимикробные средства могут быть использованы, в зависимости от степени прогрессирования БК и культурологического исследования.

К четвертому поколению фторхинолонов относят моксифлоксацин и гатифлоксацин, данные препараты сейчас используют для лечения бактериального конъюнктивита. Моксифлоксацин проникает в ткани глаза лучше гатифлоксацина и старых фторхинолонов, активность же обоих препаратов примерно одинакова. Следует отметить, что моксифлоксацин имеет также свойство препятствовать развитию мутантных форм микроорганизмов. Данные факты говорят о целесообразности использования новых фторхинолонов для предотвращения и лечения серьезных офтальмологических инфекций (кератита, эндофтальмита), вызванных чувствительной бактерией.

В свете последних исследований моксифлоксацин можно рекомендовать как альтернативу ципрофлоксацину для монотерапии при бактериальном кератите.

Частота применения антибактериальных средств должна выходить из клинической ситуации и основываться на следующих параметрах:

  • Выравнивание периметра инфильтрата стромы
  • Снижение плотности инфильтрата стромы
  • Снижение отека стромы и эндотелиального воспаления
  • Снижение воспаления передней камеры глаза
  • Реэпителизация участка роговицы с дефектом поверхности
  • Снижение интенсивности боли

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение требуется только при осложнениях БК, основным из которых является перфорация роговицы. Наиболее частыми причинами перфорации роговицы бывают бактерии, вирусы и грибки (24-55% всех случаев). Бактерии чаще других микроорганизмов приводят к данной проблеме.

Уход за больным в больнице

  • Частота введения антибактериальных средств должна уменьшаться соотносимо клиническому улучшению состояния пациента, которое можно оценить следующими параметрами:
    • Выравнивание периметра инфильтрата стромы
    • Снижение плотности инфильтрата стромы
    • Снижение отека стромы и эндотелиального воспаления
    • Снижение воспаления передней камеры глаза и реэпителизация участка роговицы с дефектом поверхности
  • Улучшение состояния здоровья пациента, снижение симптомов

Дальнейший уход

  • Следует регулярно проверять состояние здоровья пациентов, быть уверенным, что инфекция поддается лечению.
  • Антибактериальные препараты отменяют медленно, в зависимости от вида бактерии и  результатов культурологического исследования, чувствительности к антибиотикам. В случае применения топических стероидов, антибактериальные препараты не отменяют.

Как не допустить развитие БК?

  • Топические антибиотики назначают рутинно после травм роговицы (в том числе хирургических операций).
  • Предотвращая загрязнение лекарств, применяемых местно, используя стерильные растворы для хранения контактных линз, человек защищает себя от риска развития БК.

Какие осложнения возможны?

  • Наиболее частым осложнением является истончение роговицы, вторичное десцеметоцеле, и в конечном итоге перфорация, которая сожжет осложниться эндофтальмитом и потерей глаза.

Каков прогноз при БК?

  • Прогноз при данном заболевании зависит от факторов, приведенных ниже.
    • От вирулентности микроорганизма, вызвавшего кератит
    • Размеров и локализации изъязвлений
    • Вторичной васкуляризации и/или появления коллагеновых отложений

Результатом заболевания может стать незначительная или выраженная потеря зрения.

Обучение

  • Пациенты, которые носят контактные линзы (особенно при длительном применении) должны максимально снизить время применения данных оптических приспособлений при первых признаках раздражения, покраснения, чувстве инородного тела. Также рекомендуется использовать стерильные растворы для хранения контактных линз.
  • Регулярное обучение медицинскими сотрудниками и самообучение (книги, интернет), позволяет снизить заболеваемость, частоту рецидивов и осложнений.
Подробное описание заболевания Кератит бактериальный, ответы на вопросы: что такое Кератит бактериальный? как лечить Кератит бактериальный? Симптомы, диагностика и профилактика болезни Кератит бактериальный, возможные способы лечения, лекарства и препараты.
 
Грибковые кератиты
Грибковые кератиты впервые описаны Лебером (Leber) в 1979 году. Данный микроорганизм не является типичной причиной воспаления роговицы, но в тропических странах представляет собой огромную проблему. Стоит помнить о возможной грибковой этиологии болезней глаза, поскольку в случае ...
Увеит
Увеит - термин, обьединяющий в себе наиболее распространённые воспалительные заболевания глаз. Иначе называется воспалением увеальных путей (uvea) или воспалением сосудистой оболочки глаза, анатомически представленной внутренними структурами глаза и включающей радужную оболочку ...
Слепота
Слепота определяется, как состояние полной неспособности видеть. То есть слепой человек не может видеть вообще. В строгом смысле слова слепота означает состояние полного отсутствия зрения с неспособностью человека отличать тьму от яркого света ни одним глазом. Определения ...
Регистрация Личный кабинет
Войти через:
Авторизируйтесь, пожалуйста, чтобы Ваш комментарий был учтен.
Авторизоваться через:
Для авторизации Введите логин и пароль. Если у Вас пока нет аккаунта на нашем сайте, Вы можете зарегистрироваться
Выберите ваш город
Москва
Санкт-Петербург
Новосибирск
Екатеринбург
Нижний Новгород
Самара
Казань
Омск
Челябинск
Ростов-на-Дону
Уфа
еще