Статьи по теме

Энциклопедия

Диабетический кетоацидоз - комплексное метаболическое нарушение, отличающееся гипергликемией, кетозом и ацидозом. Данное заболевание развивается при относительной или абсолютной недостаточности инсулина при сахарном диабете 1 или 2 типа, соответственно.

Что лежит в основе кетоацидоза?

Гипергликемия является результатом нарушения усвоения глюкозы из-за недостатка инсулина и избытка глюкагона с последующим глюконеогенезом и глюкогенолизом. Избыточное количество глюкагона ускоряет липолиз, что ведет к фрмированию кетоновых кислот. Кетоновые тела являются альтернативными источниками энергии при нехватке внутриклеточной глюкозы. Кетоновые кислоты (ацетоацетат, бета-гидроксибутират, ацетон) являются продуктами протеолиза и липолиза.

Гипергликемия (повышение уровня глюкозы) способствует осмотическому диурезу, в связи с чем возникает избыточная потеря воды и электролитов. Возникшая гиповолемия (снижение давления) ведет к тканевой гипоперфузии (сниженная проницаемость) и лактат-ацидозу.

Кетоз и лактат-ацидоз вместе приводят к метаболическому ацидозу, в любом случае введение бикарбонатов не рекомендуется. Ацидоз обычно купируется введением изотонического раствора и инсулина. Педиатры применяли бикарбонаты в случаях тяжелого метаболического ацидоза при диабетическом кетоацидозе (ДКА) (pH < 7,15), но не получили позитивного результата в сравнении с плацебо. Напротив, множественные исследования твердят, что введение бикарбонатов может вызвать парадоксальный внутриклеточный ацидоз, ухудшающий тканевую перфузию и способствующий гипокалиемии, отеку головного мозга.

С коррекцией ацидоза уровень ацетоацетата и ацетона увеличивается пропорционально бета-гидроксибутирату. При ухудшении состояния происходят обратные изменения. Рутинное лабораторное определение уровней кетонов определяет лишь наличие ацетоацетата и ацетона, но не бета-гидроксибутирата. Вот почему кетоз может быть незаметным вначале диабетического кетоацидоза и бурно проявляться в тот момент, когда удается справиться с тяжелым диабетическим кетоацидозом.

Дисбаланс электролитов является последствием гипергликемии, гиперосмолярности и ацидоза.

Несмотря на то, что истощение запасов калия может быть очень выраженным, сывороточная гиперкалиемия наблюдается у пациентов с ДКА до момента восстановления объема циркулирующей крови. Высокий уровень данного иона в сыворотке крови возникает при переходе натрия из внутриклеточного пространства в внеклеточное в связи с ацидозом при нехватке инсулина и сниженной почечной тубулярной секрецией. Похожие снижения уровней фосфатов и магния являются последствиями аналогичного перераспределения ионов.

Гипонатриемия возникает в связи с эффектом разведения после перехода свободной воды во внеклеточное пространство из-за повышенной сывороточной осмолярности. Реальный уровень натрия может быть определен исходя из того, что на каждые 100 мг/дл увеличения уровня глюкозы сыворотки повышается уровень вычисляемого иона на 1,6 мгэкв/л.

Сывороточная осмолярность усиливается из-за гипергликемии, кроме того, растет внутриклеточная осмолярность головного мозга. Чрезмерно стремительная коррекция сывороточной гипергликемии и осмолярности может привести к большой разнице между внутримозговой и сывороточной осмолярностью. Свободная вода устремляется в мозг, вызывая отек и вклинивание тканей. Вот почему восполнение жидкости и коррекция гипергликемии должны проходить постепенно и быть под пристальным контролем.

Эпидемиология

Насколько распространено данное нарушение?

Заболеваемость сахарным диабетом 1 типа составляет 2 случая на 1000 населения. Точная заболеваемость кетоацидозом неизвестна, но должна быть в диапазоне 4-8 случаев на 1000 человек населения. У маленьких детей возникновение диабетического кетоацидоза часто совпадает с постановкой диагноза сахарного диабета. В США только 25% случаев кетоацидоза фиксируются официально.

При настоящем уровне оказания медицинской помощи уровень смертности от кетоацидоза составляет 2-5%. Летальный исход в большинстве случаев связан с отягощающими состояние больного факторами, в основном отеком мозга. Данное осложнение возникает в 0,3-1% всех эпизодов кетоацидоза.

Расовая предрасположенность

В связи с ассоциацией человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) и групп DR3, DR4 (возникающих чаще у белого населения), сахарный диабет 1 типа и диабетический кетоацидоз более характерен для светлокожих детей. Точная расовая предрасположенность не определена.

История заболевания

Классические симптомы диабетического кетоацидоза часто отсутствуют у детей. Если пациент знаком с диабетом, следует уточнить нюансы истории заболевания, эффективность инсулинотерапии и имя лечащего врача-эндокринолога.

К возможным симптомам и особенностям заболевания относят:

  • Часто скрытое течение
  • Усталость и недомогание
  • Тошнота/рвота
  • Боль в животе
  • Полидипсия
  • Полиурия
  • Полифагия
  • Потеря веса
  • Повышение температуры

Объективные изменения

  • Нарушенное психическое состояние без признаков травмы головы
  • Тахикардия (частое сердцебиение)
  • Тахипноэ (учащенное дыхание) или гипервентиляция (избыточное насыщение крови кислородом) (дыхание Куссмауля)
  • Нормальное или сниженное кровяное давление
  • Увеличенное время восполнения капилляров
  • Сниженная перфузия
  • Сонливость и слабость
  • Повышение температуры тела
  • Запах ацетона изо рта, отражающий метаболический ацидоз

Какие причины приводят к ДКА?

  • Жалобы, соответствующие кетоацидозу, присутствуют в 25% случаев первой постановки диагноза сахарного диабета 1 типа.
  • Инфекция часто приводит к ухудшению состояния здоровья и развитию кетоацидоза, особенно у пациентов с поставленным ранее диагнозом сахарного диабета.
    • Агрессивная тактика лечения при инфекции всегда оправдана
    • Строго рекомендуется назначать эмпирическую антибактериальную терапию до получения результатов культурологического исследования
  • У пациента наблюдается плохой комплаенс (ответ на лечение) обычными дозами инсулина
  • У больных проявляются эндокринные признаки подросткового периода (волосистость, половое созревание, менархе).
  • Причиной проблем может быть недостаток внимания со стороны опекунов
  • Недостаточность инсулиновых помп (которые находятся в активном использовании).

С чем проводят дифференциальный диагноз?

  • Алкогольный кетоацидоз
  • Метаболический ацидоз
  • Обструкция толстого кишечника
  • Обструкция тонкого кишечника
  • Панкреатит
  • Бактериемия и сепсис у детей
  • Дегидратация у детей
  • Гастроэнтерит у детей
  • Пневмония у детей
  • Стеноз пилоруса у детей
  • Отравление салицилатами

Какие лабораторные исследования необходимы при ДКА?

  • Исследование глюкозы сыворотки крови помогает определить гипергликемию, что способствует ускорению постановки диагноза ДКА и началу адекватного лечения. Кроме того полезными в диагностическом плане будут анализы мочи на наличие глюкозы и кетоновых тел.
  • Уровень калия сыворотки крови
    • относится к важнейшим электролитным нарушениям у пациентов с ДКА
    • пациенты с низким уровнем сывороточного калия относятся группе риска развития жизненно опасных состояний
    • больные с признаками гиповолемии или полидипсией в прошлом, у которых нормальный или повышенный уровень калия, относятся к группе пациентов со средней степенью потери данного иона
    • Лечение должно быть начато с восполнения объема жидкости
    • В связи со злокачественными аритмиями, вызванными гипокалиемией, не вводится инсулин до тех пор, пока уровень данного иона не будет восстановлен
  • Определение уровня газов крови
    • Уровень газов венозной крови может быть альтернативным показателем, определение которого не составляет проблем для пациента.
    • Исторически сложилось так, что врачи переоценивали соответствие уровня рН венозной крови степени ацидоза в связи со сниженным объемом циркулирующей крови и усиленным периферическим лактат-ацидозом. В любом случае, исследования газов крови у взрослых с ДКА точно соответствуют степени ацидоза.
  • Другие исследования: определение сывороточного натрия, хлоридов, бикарбонатов, креатинина, мочевины, магния, кальция, фосфатов.
  • Гликозилированный гемоглобин: у пациентов с сахарным диабетом высокий уровень данного вещества (Hgb A1C) говорит о плохом ответе организма на инсулинотерапию.
  • Общий анализ крови: повышение уровня белых кровяных телец может быть ответом на стресс при диабетическом кетоацидозе и не обязательно говорит об инфекции
  • Уровень глюкозы, кетоновых тел и осмолярность мочи
  • Осмолярность сыворотки
  • Культурологическое исследование крови, мочи и слизистой горла.

Визуализирующие методы исследования

  • Данные диагностические инструменты используются для уточнения наличия инфекции, обструктивных процессов брюшной полости, отека головного мозга.
  • Электрокардиография
    • ЭКГ очень полезное исследование в диагностическом плане, в то время пока не готовы результаты определения уровня сывороточного калия.
    • Гиперкалиемия вызывает пиковое изменение зубцов Т и сердечные аритмии
  • Применяют любые необходимые исследования для уточнения наличия инфекции, токсинов, метаболических аномалий

Какие манипуляции необходимы при ДКА?

  • Устанавливаются два больших катетера для внутривенных вливаний жидкостей, введения инсулина, других препаратов и забора образцов венозной крови (рекомендовано использование дистального «солевого замка» для данной цели в связи с лучшей переносимостью пациентом).
  • Проводится артериальная катетеризация в следующих ситуациях:
    • Сильное измененное психическое состояние
    • Признаки тяжелого шока
    • Признаки тяжелого ацидоза

Помощь на догоспитальном этапе

  • Если необходимо обеспечивается подача кислорода и другие меры по возобновлению дыхания у пациентов с ДКА
  • Мониторинг состояния больного
  • Подключается внутривенная система с изотоническим раствором (физиологический раствор или раствор Рингера)
  • Экспресс-тест уровня глюкозы крови
  • При нарушении психического состояния рекомендовано эмпирическое введение налоксона

Лечение в отделении неотложной помощи

Лечение диабетического кетоацидоза преследует несколько целей: восстановление объема жидкости, идентификация и лечение патологического состояния, инсулинотерапия, почасовое определение сывороточных маркеров ДКА, предотвращение осложнений быстрого снижения сывороточной осмолярности. Каждый аспект данного заболевания должен пристально контролироваться.

  • Одновременно с оказанием помощи по ДКА проводятся необходимые реанимационные меры (обеспечение очистки дыхательных путей, дыхания, кровообращения).
  • Кроме вышеуказанного лечения, пациент находится на строгой диете, запрещающей употребление чего-либо через рот (жидкость или пища). Дается кислород через маску, и, если есть подозрение на инфекционное заболевание, эмпирическая антибактериальная терапия.
  • Целью первого часа лечения является восполнение объема жидкости и подтверждение диагноза диабетического кетоацидоза на основании лабораторных анализов.
    • Жидкости – изотонический раствор хлорида натрия, 20 мл/кг массы тела внутривенно за 60 минут или менее
    • Глюкоза – не вводится, кроме случаев снижения уровня глюкозы крови ниже 250-300 мг/дл во время регидратации
  • Целью второго и последующих часов является медленная коррекция гипергликемии (снижение уровня глюкозы менее 100 мг/дл/час), метаболического ацидоза, кетоза, продолжение восполнение объема циркулирующей крови.
    • Цели: меры должны быть предприняты таким образом, чтоб предотвратить чрезмерно быстрое снижение сывороточной осмолярности
    • Жидкости
    • Инсулин
    • Глюкоза

Консультации каких специалистов потребуются?

  • Эндокринолог-педиатр может помочь справиться со сложными случаями

Лечение в целом

Медицинское лечение диабетического кетоацидоза основывается на восстановлении объема жидкости и баланса электролитов. Инсулинотерапия проводится после восполнения объема жидкости и коррекции уровня сывороточного калия.

Антидиабетические средства

Инсулин препятствует формированию кетоновых тел.

Инсулин (хумулин, новолин)

Стимулирует использование глюкозы клетками и снижает уровень глюкозы крови. Скорость проводимой инфузии зависит от уровня глюкозы крови.

Какой уход потребуется пациенту?

  • Дети с диабетическим кетоацидозом требуют дальнейшего наблюдения, дообследования и лечения, обучения особенностям диабета, передачи под опеку соответствующих ответственных медицинских работников.
  • Требуется помощь пациенту для получения пациентом общественной помощи, предусмотренной для больных сахарным диабетом.

Особенности транспортировки

  • Транспортировка в отделение интенсивной терапии для детей необходима больным с изменениями психического состояния, признаками стойкого ацидоза, нестабильными показателями гемодинамики, а также в случаях впервые диагностированного ДКА.

Как предотвратить заболевание?

  • Если пациент знает о том, что болен сахарным диабетом, соблюдение режима инсулинатерапии и тесный контакт с врачом позволяет не допустить развитие осложнений. Данный аспект очень важен при тошноте, рвоте, боли в животе.

Какие осложнения возможны?

  • Отек головного мозга
    • Отек головного мозга возникает у 0,7-1% детей с ДКА
    • Существует множество причин, но основными являются повышенная скорость введения жидкостей и электролитов, введение слишком большого объема, чрезмерно агрессивная коррекция ацидоза и гипергликемии.
    • Лечение включает в себя интубацию, гипервентиляцию, введение маннитола 0.25-1 г/кг внутривенно.
  • Гипогликемия
    • Вызывается повышенным ответом на экзогенный инсулин и неадекватным метаболизмом сывороточной глюкозы
    • Лечение состоит во внутривенном введении 5-10% декстрозы до того момента, пока уровень глюкозы поднимется до 250-300 мг/дл.
  • Гипокалиемия
    • Уровень сывороточного калия начинает соответствовать уровню общей потери калия после того, как удается справиться с ацидозом.
    • Добавление калия во вводимые внутривенно растворы при наличии диуреза приводит к восстановлению запасов данного иона.
  • Сердечные аритмии
    • К причинам относят гиперкалиемию, гипокалиемию, гипокальциемию
    • Лечение состоит в коррекции уровня конкретного иона
  • Отек легких
    • К причинам относят низкое осмотическое давление плазмы и повышенную капиллярную проницаемость в легких.
    • Лечение состоит из подачи кислорода и диуретиков

Какой прогноз при ДКА?

  • Прогноз отличный при агрессивном введении жидкостей и инсулина в первые часы после постановки диагноза.
Подробное описание заболевания Кетоацидоз, ответы на вопросы: что такое Кетоацидоз? как лечить Кетоацидоз? Симптомы, диагностика и профилактика болезни Кетоацидоз, возможные способы лечения, лекарства и препараты.
 
Дварфизм
Дварфизмом или карликовостью, называют врожденное состояние, характеризующееся аномальной низкорослостью. Рост взрослого человека с данным недугом по международным стандартам не превышает 140 см. Такое нарушение возникает вследствие определенного медицинского состояния или ...
Кретинизм
Кретинизм является медицинским состоянием, при котором физическое и умственное развитие приобретает замедленные и слабые формы из-за врожденного гипотиреоза (врожденного дефицита гормонов щитовидной железы), как правило, возникающего за счет материнского гипотиреоза во время ...
Невропатия диабетическая
Под термином «диабетическая невропатия» понимают заболевание или повреждение нервного волокна в связи с сахарным диабетом. Повышение уровня глюкозы (один из основных сахаров) крови является основным признаком сахарного диабета. Увеличение концентрации данного ...
Регистрация Личный кабинет
Войти через:
Авторизируйтесь, пожалуйста, чтобы Ваш комментарий был учтен.
Авторизоваться через:
Для авторизации Введите логин и пароль. Если у Вас пока нет аккаунта на нашем сайте, Вы можете зарегистрироваться
Выберите ваш город
Москва
Санкт-Петербург
Новосибирск
Екатеринбург
Нижний Новгород
Самара
Казань
Омск
Челябинск
Ростов-на-Дону
Уфа
еще