В далеком 1916 году врач E.Б. Грагин указал Нью-Йоркской ассоциации акушеров и гинекологов на то, что «после проведенного однажды кесарева сечения роды должны проводиться только подобным образом». В течение следующих 60 лет большинство акушеров советовали своим пациентам поступать в соответствии с данным постулатом. Это считалось самым безопасным методом родовспоможения для женщин, которые ранее перенесли кесарево сечение.
Кесарево сечение является распространенной брюшной операцией, в процессе которой делается два разреза: один разрез проводится через кожу и брюшную стенку, второй – открывает матку для того, чтобы извлечь ребенка. И хотя порой данная операция является необходимой, особенно в чрезвычайных ситуациях или для обеспечения безопасности матери и ребенка, кесарево сечение – не та процедура, к которой врач или будущая мать может относиться легкомысленно. Многие женщины, перенесшие в прошлом кесарево сечение, желают, чтобы их следующий ребенок был рожден вагинально – по мере возможности. Вагинальные роды происходят, когда ребенок передвигается через родовые пути и влагалище.
По подсчетам, в 1988 году 25% всех детей появились на свет с помощью кесарева сечения. 3% детей были рождены вагинально после того, как мать перенесла ранее кесарево сечение. Чтобы снизить растущее количество родов с помощью кесарева сечения в Соединенных Штатах, Национальный институт здоровья и Американский колледж акушеров и гинекологов США призвали врачей к тому, чтобы они позволяли женщинам, ранее перенесшим кесарево сечение, попытаться родить ребенка вагинально.
Теперь это стало общепринятой практикой, когда женщине при определенных условиях дается шанс на естественные роды, последующие за кесаревым сечением. Если попытка естественных родов не удалась, женщина подвергается операции кесарева сечения. Около 70% женщин, которые желают испытать этот метод, успешно рожают ребенка естественным образом.
Тем не менее, число кесаревых сечений продолжает увеличиваться, причем последние цифры говорят о том, что 27,6% всех родов в США проходят путем кесарева сечения – это самый высокий процент, о котором когда-либо сообщалось.
Факторы, влияющие на то, может ли женщине быть предложена попытка вагинальных родов, включают следующее:
- Если врач ранее наблюдал осложнения с другими женщинами, желающими попробовать вагинальные роды после кесарева сечения, скорее всего, он не согласится с таким решением.
- Принципы ВРПК требуют наличия акушера-гинеколога, анестезиолога и персонала, способного выполнить экстренное кесарево сечение во время активной родовой фазы. Научные центры и крупные больницы, как правило, имеют таких сотрудников, но это требование труднее соблюдать в небольших больницах, где персонал, особенно анестезиологи, не могут находиться в больнице постоянно.
- Причина предыдущего кесарева сечения. Предыдущее кесарево сечение при тазовом предлежании плода будет иметь больше шансов на успех, чем когда кесарево сечение проводилось при черепно-тазовой диспропорции (крупный ребенок).
- Некоторые женщины не могут быть кандидатами на вагинальные роды после кесарева сечения, если разрез матки не был низким поперечным разрезом. В ситуации, когда разрез матки включает ее верхний мышечный компонент, попытки вагинальных родов связаны с большим риском для разрыва маточного шрама.
Женщины должны быть проинформированы о таких последствиях, как разрыв матки.
Разрыв матки может произойти в 1% случаев (при которых проводился низкий поперечный разрез).
При разрыве матки могут возникнуть другие осложнения:
- Черепно-мозговая травма плода, вызванная отсутствием кислорода (гипоксически-ишемическая энцефалопатия).
- Воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит).
- Необходимость переливания крови из-за большой кровопотери.
- Гистерэктомия (хирургическое удаление матки).
- Реже - мертворожденный ребенок или смерть матери.
Женщины, которые желают использовать ВРПК, должны находиться под тщательным наблюдением во время родов. Признаки разрыва матки могут быть трудно обнаружимыми, а внезапные изменения ритма сердца плода или исчезновение показателей плода на мониторе могут быть признаком разделения маточного шва.
Решение пройти вагинальные роды после кесарева сечения должно быть тщательно взвешено как самой женщиной, так и ее врачом. Врач рассмотрит медицинскую информацию о ее предыдущих родах (как вагинальных, так и кесаревых сечениях) и оценит риск разрыва матки при ее нынешней беременности.
Если это возможно, врач попытается избежать стимуляции родовой деятельности с помощью простагландинов (используются для открытия шейки матки), поскольку они не раз были связаны с увеличением риска разделения шва матки. Стимулирование родов, когда шейка матки открыта, с помощью окситоцина, по всей видимости, не увеличивает риск разделения маточного шва.
Прогнозирование успешных вагинальных родов после кесарева сечения
Хотя беременность каждой женщины уникальна, и ни один фактор не может предсказать с уверенностью, будут ли успешны вагинальные роды после кесарева сечения, некоторые факторы могут помочь врачу прогнозировать, какие женщины смогут более успешно перенести вагинальные роды после кесарева сечения:
- ВРПК менее успешны у женщин весом более 90 кг.
- Женщины старше 35 лет имеют больше показаний для кесарева сечения, а женщины старше 40 лет в 3 раза чаще нуждаются в кесаревом сечении по медицинским показаниям. Проведение ВРПК гораздо реже приносит успех у женщин этих категорий.
- Чем больше масса тела ребенка при рождении, тем меньше вероятность успешного ВРПК.
- Причина предыдущего кесарева сечения может помочь в принятии решения. Врач внимательно изучит медицинские записи предыдущих родов, чтобы выяснить, почему женщине было сделано кесарево сечение – например, из-за неправильного положения плода или других осложнений. Причина предыдущего кесарева сечение может быть показателем успешных или нежелательных ВРПК.
- Женщины, которые перенесли кесарево сечение из-за тазового предлежания плода или предлежания плаценты, показали высокий процент успешных ВРПК (77-89% по некоторым исследованиям).
- Женщины, которые не имели вагинальных родов или кесарева сечения, и испытывающие затруднения во втором периоде родов, не являются хорошими кандидатками для ВРПК.
- Женщины, у которых имели место быть предыдущие вагинальные роды, могут иметь 89% успеха при ВРПК.
- Если женщина уже переносила вагинальные роды после кесарева сечения раньше, успешность последующих вагинальных родов составляет 93%.
Виды разрезов матки
Для женщин, которые перенесли кесарево сечение в прошлом, вполне возможны естественные роды при последующих беременностях – это зависит от вида разреза, который было сделан, и от причины для кесарева сечения. Вот почему врачу важно иметь медицинские документы, относящиеся к предыдущему кесареву сечению.
Гистеротомия - это медицинский термин для разреза матки. Существует три типа разрезов матки.
- Классическая гистеротомия является одним из видов разрезов, которые когда-то были распространенными. При классической гистеротомии выполняется высокий вертикальный (вверх и вниз) разрез. Этот тип разреза связывают с более высокой скоростью разрыва матки, и после него рекомендуется повторное кесарево сечение.
- Низкая вертикальная гистеротомия похожа на классический разрез гистеротомии, за исключением того, что такой разрез проводится ниже. Некоторые исследования показали меньший риск разрыва матки после низкого вертикального разреза, чем с высоким вертикальным разрезом.
- Сегодня большинство детей, которые рождаются с помощью кесарева сечения, появляются на свет через низкий поперечный разрез (из стороны в сторону), на уровне или ниже линии бикини. Этот тип разреза, как считается, имеет самый низкий риск разрыва матки.
Направление первого надреза на коже (вверх и вниз или из стороны в сторону) не обязательно будет совпадать с направлением следующего разреза, сделанного на матке.
Вертикальный разрез на матке может быть использован для родов с недоношенными детьми, детьми с аномально расположенной плацентой, при многоплодной беременности, а также в крайних чрезвычайных ситуациях. Такой разрез считается прямым показанием для повторного кесарева сечения.
Риск разрыва матки
Исследования последних 20-ти лет показывают, что женщины, перенесшие прежде кесарево сечение с низким поперечным разрезом, могут безопасно и успешно пройти через вагинальные роды при более поздних беременностях, в зависимости от причины кесарева сечения. То же самое, однако, нельзя сказать, о женщинах, у которых проводились вертикальные разрезы на матке.
- Женщины с предшествующей историей более чем одного кесарева сечения с низким поперечным разрезом находятся в группе повышенного риска разрыва матки. Этот риск значительно возрастает, если женщина имела три кесаревых сечения.
- Примерно у 10% женщин с вертикальными разрезами матки очень высока вероятность разрыва матки.
- Разрыв матки может произойти даже до начала родов у 50% женщин.
- Разрыв матки может быть опасен для плода, даже если его извлечение осуществляется сразу же после разрыва матки.
Диагностика разрыва матки может быть затруднена. Признаками разрыва являются следующие:
- Острая боль в животе;
- Потеря местоположения плода - это определяется путем влагалищного исследования;
- Вагинальное кровотечение;
- Замедление частоты сердечных сокращений плода.
Разрыв матки требует немедленного извлечения ребенка с помощью экстренного кесарева сечения.
Заключение
Многие женщины, которые уже перенесли кесарево сечение, могут успешно родить следующего ребенка естественным образом, если они:
- Имели низкий поперечный разрез при предыдущем кесаревом сечении;
- Внимательно наблюдаются квалифицированным медицинским персоналом в больницах с возможностью выполнения экстренного кесарева сечения, если потребуется;
- Имеют низкий риск разрыва матки.
В настоящее время проводятся исследования, которые могут помочь в более точном определении женщин с благоприятными показателями для успешных вагинальных родов после кесарева сечения.
