Ранняя диагностика приводит к хирургическому удалению таких опухолей, которые не представляют опасности
Маммография, простая и сравнительно доступная диагностическая процедура, появилась в 80-х годах прошлого века. С ее помощью стало возможным проводить раннюю диагностику опухолей молочной железы. Как известно, прогноз при злокачественных новообразованиях гораздо лучше в тех случаях, когда они обнаружены на ранних стадиях. Но, как выяснилось, не все так однозначно. Сегодня ряд специалистов утверждают, что необходим взвешенный и дифференцированный подход к обнаруженным опухолям, так как, возможно, имеет место гипердиагностика, и женщины с неопасными опухолями проходят серьезное, и в ряде случаев ненужное им оперативное лечение.
Внимание врачей привлекают так называемые неинвазивные протоковые карциномы ин ситу. К этому типу относится примерно четверть из всех обнаруживаемых при маммографических исследованиях опухолей. Ин ситу (или по-латыни - "in situ") означает, что раковые клетки содержатся в протоках молочных желез и не распространяются на окружающие ткани. Опухоли такого типа безвредны, если только они не переходят на следующую стадию и не становится инвазивными. Тем не менее, согласно современной практике, все неинвазивные новообразования считаются потенциально инвазивными и подлежат хирургическому удалению.
Когда маммограмма указывает на наличие новообразования, проводят биопсию – берут небольшую пробу ткани. Если по результатам биопсии ставится диагноз «неинвазивная протоковая карцинома ин ситу», то варианты лечения те же самые, что и в случае инвазивной опухоли: удаление отдела груди, содержащего новообразование (если это возможно), или удаление всей груди.
Такой нетерпимый подход к неинвазивным карциномам основан на предположении о том, что если опухоли дать шанс, то она неизбежно превратится в инвазивный рак. Однако точно никто не знает, насколько часто это предположение оправдывается.
Исчезающие опухоли
Возможно, это звучит невероятно, но у людей может быть рак, которые не причиняет им вреда – на вскрытии случайно обнаруживаются опухоли, которые не явились причиной смерти. Некоторые опухоли очень медленно растут – им нужно много десятков лет, только тогда они могут представлять проблему. Другие, в том числе некоторые случаи рака молочной железы, исчезают сами по себе, предположительно, их удаляет иммунная система.
Если тщательно изучить медицинскую литературу на предмет того, насколько часто неинвазивные протоковые опухоли превращаются в инвазивный рак при отсутствии лечения, то можно найти и такие низкие цифры, как 14%, и такие высокие, как 75%. Слишком большой разброс цифр, и, на самом деле, это не случайно. Женщинам с таким диагнозом показана операция. Никто из врачей не будет просто наблюдать подобную пациентку. Вышеупомянутые проценты вычисляются исходя из косвенных показателей. Вот пример – у группы женщин обнаружилось уплотнение в груди, они прошли биопсию – все происходило много десятилетий назад – и биопсия показала, что опухоли доброкачественные, так что лечение назначено не было. Повторное рассмотрение материалов биопсии указало на то, что в ряде случаев была допущена ошибка, и у женщин была не доброкачественная опухоль, а неинвазивная протоковая карцинома. Из 71 случая, когда дальнейшую судьбу пациенток удалось отследить, примерно у половины развился инвазивный рак молочной железы. Получается, у 50% пациенток неинвазивная карцинома стала представлять опасность для жизни. Насколько достоверной является эта цифра?
Скорее всего, она завышена. Дело в том, что у женщин в данном исследовании уплотнения были настолько велики, что пациентки смогли сами их нащупать. А те неинвазивные карциномы, которые обнаруживаются при маммографии, намного мельче. Они имеют гораздо более низкий риск трансформации в инвазивный процесс, чем те, которые можно обнаружить в виде уплотнения.
Существуют и другие свидетельства в пользу того, что современный подход может быть неверным. Если вышеуказанный тип опухоли обычно становится инвазивным, тогда ранняя диагностика и удаление таких новообразований должны привести к снижению смертности от рака молочной железы. Так, например, произошло с такой болезнью, как рак толстого кишечника: удаление полипов – небольших предраковых образований – в кишечнике, обнаруживаемых при колоноскопии, совпало с уменьшением случаев колоректального рака. А с раком молочной железы такого не происходит.
Если современная медицина и в самом деле не права с подходом к лечению неинвазивных карцином, то какой же подход будет правильным? Примерно три четверти случаев рака молочной железы вызваны женским репродуктивным гормоном эстрогеном, и лекарства, блокирующие этот гормон, уже сейчас используются вместе с операциями. Может быть, их следует использовать вместо операций?
Недавно было проведено многообещающее исследование – правда, пока с очень небольшой выборкой. 14 женщин, чьи неинвазивные карциномы были чувствительны к эстрогену, отказались от операции и лечились только лекарственными препаратами. Восьми из них операция была проведена все равно, и у пяти из этих пациенток был обнаружен инвазивный рак. Остальные шестеро обошлись без операции, двое из них перестали принимать и лекарства. Их состояние отслеживали в течение семи лет, и у них не было признаков инвазивного рака. Так что перед учеными стоит задача – определить, состояние каких женщин окажется стабильным без лечения – или стабильным при использовании только гормональной терапии.
Возможно, следует пойти на шаг дальше. Уже сейчас все чаще мужчинам при обнаружении рака простаты советуют наблюдаться, а не оперироваться, регулярно сдавать кровь и делать биопсию для контроля над распространением опухоли. Некоторые онкохирурги говорят о том, что, возможно, этот подход применим и для женщин с небольшими неинвазивными карциномами, когда клетки опухоли похожи на нормальные клетки протоков.
