Американская академия Астмы, аллергии и иммунологии выпустила в октябре 2010 года документ под названием "Применение вакцины от гриппа у больных аллергией на яйца". В данном руководстве указывалось, что данная вакцинация абсолютно безопасна для аллергиков. Последующие уточнения, датированные январем 2011 года, предоставили больше информации о качестве оснований, исходя из которых, давались прежние рекомендации. Доктор Метью Дж. Гринхоут, доцент Университета штата Мичиган, медицинский факультет, соавтор обоих документов дал оценку вышеупомянутым рекомендациям, прокомментировал применение данного препарата в целом и в аллергологии/иммунологии в частности.
Обоснования применения вакцины
В докладе указывается о 3 исследованиях, изучающих применение тривалентной инактивированной вакцине против гриппа (ТИВ) у людей с аллергией на яичный белок. Что можно сказать об этих исследованиях?
Доктор Метью Дж. Гринхоут: Во время пандемии гриппа H1N1 2009-2010 годов появились 3 исследования, изучавших данный вопрос. Первое было ретроспективным анализом, подготовленным учеными Бостонского детского госпиталя, в котором описан опыт вакцинирования детского населения без анафилактической аллергии на яйца.
Всего вакцинировано 171 пациентов, отвечавших необходимым критериям. Тривалентная вакцина против гриппа вводилась по двухступенчатому протоколу без предшествующего кожного теста. Данный протокол рекомендует введение 10% необходимой дозы вакцины, наблюдение за ребенком 30 минут и, если не возникает аллергическая реакция, проводят введение оставшихся 90% препарата. Данный протокол применяется многими аллергологами для безопасного вакцинирования детей с аллергией. Исследование показало, что из 171 ребенка у 29 были локальные реакции, в большинстве проявлявшиеся покраснением и затвердением в месте инъекции. Наблюдалось 7 системных реакций, 6 из которых произошли в первые 30 минут после введения 10% от общей дозы вакцины, одна по истечению 30 минут и после введения оставшихся 90% препарата.
Исследователи пришли к заключению, что применение двухступенчатой вакцинации у детей с признаками аллергии на яичный белок безопасно, и что не требуется проводить дополнительные тесты на вакцину от гриппа.
В данном исследовании не указывается наличие овальбумина в применяемых вакцинах. Овальбумин – яичный белок, который может остаться в составе вакцины после некачественной очистки. К тому же данное исследование было ретроспективным с жесткими критериями отбора, данные факторы усиливают неточность полученной информации. Из анализа были исключены дети, имевшие позитивные кожные тесты или аллергические реакции на яйца в прошлом. И, поскольку детское население в исследовании не было репрезентативным (показательным/достоверным) относительно всех больных аллергией на яичный белок, ученые пришли к неверному выводу о безопасности применения вакцинации без применения кожных тестов.
Второе исследование было более перспективным, проводилось в нескольких медицинских центрах Канады во время пандемии 2009-2010 годов. Использовалась вакцина от гриппа А, штамм H1N1 содержащая до 0.3 мкг/мл овальбумина. Данная вакцина не была доступна в США. Никому из пациентов не проводился кожный тест на данный препарат до его введения. Применялась стратегия двух доз: 72 пациента с тяжелыми сердечнососудистыми и респираторными симптомами на яичный белок в прошлом или с неконтролируемой астмой вакцинированы в 2 этапа; остальные 758 человек с данной аллергией, но без осложнений, вакцинированы одной дозой. Наблюдался очень низкий уровень аллергических реакций на вакцину, примерно у 3% пациентов возникли незначительные симптомы в первый час после введения препарата. В последующие 24 часа 13% людей жаловались на незначительные изменения общего состояния, чаще нарушение пищеварения и аллергический ринит. Полученные данные говорят о том, что вакцина хорошо переносится больными аллергией на яичный белок.
Основываясь на полученных результатах, отдельную группу из 3640 пациентов с признаками аллергии на яичный белок вакцинировали по тому же протоколу. Среди данных больных симптомы аллергии возникли у 2% исследуемых, двое пациентов требовали введения эпинефрина. Данное исследование представило доказательства того, что допустимо использовать одиночное введение вакцины, продемонстрировало отсутствие необходимости проведения кожных тестов для безопасного использования противогриппозной вакцины в будущем. Поскольку исследование было проспективным, проводилось в нескольких медицинских центрах, изучалась очень специфическая вакцина, которая не доступна в США, то делать глобальные выводы на основании полученной информации затруднительно. Но уже сейчас становится ясно, что использование вакцин с низким содержанием овальбумина в виде единственной дозы у людей с аллергией на яичный белок безопасно.
Третье исследование проводилось в Мичигане, применялась вакцина H1N1. Изучалось состояние 105 детей с аллергией на яичный белок и еще 19 без аллергии для контроля. Всем пациентам, в том числе и контрольной группе, проводился кожный тест. Детям из контрольной группы проведена вакцинация одной дозой. Из группы аллергиков вакцинацию прошли только те, у кого был негативным кожный тест. Детям с позитивным кожным тестом вакцину вводили в 2 этапа.
Основными вопросами, которые интересовали, были:
- Может ли кожный тест предсказать дальнейшую переносимость вакцины?
- Безопаснее ли двухэтапное вакцинирование, чем введение всей дозы сразу?
- Сильно ли влияют случаи аллергия на яичный белок в прошлом на переносимость вакцины (применение данного препарата технически противопоказано у больных с анафилаксией или с тяжелой реакцией на яйца в прошлом)?
- Влияет ли овальбумин вакцины на ее переносимость?
44 пациента из двух групп, с признаками аллергии и без таковых, имели позитивные кожные тесты. После введения вакцины не развилось ни одной аллергической реакции. Поэтому, становится ясно, что кожный тест не может точно предсказать развитие реакции на введение вакцины. Интересно: исследования показали, что с повышением уровня овальбумина в вакцине росло количество позитивных кожных тестов, так что можно предположить, что данный иммунологический препарат может действовать как раздражитель для кожи во время тестирования.
25 пациентов с предшествующей историей анафилактических реакций на яичный белок были разделены на две группы. В первую вошли 13 больных с позитивными кожными тестами, всем пациентам проведена вакцинация в 2 этапа. Вторая группа, состоящая из 12 человек, кожные тесты которых оказались негативными, вакцинирована в 1 этап полной дозой. Все 25 пациентов перенесли вакцинирование бессимптомно.
Ко всему прочему, в предыдущих рекомендация советовалось применять вакцину от одного производителя, желательно из одной партии, поскольку в других случаях количество овальбумина может отличаться. В проведенном исследовании первая и последующая дозы были от разных производителей. Ни у одного из 94 пациентов не наблюдалась аллергическая реакция на введение препарата. Данные результаты говорят о безопасности введения вакцины от разных производителей, из разных партий.
В нашем исследовании были использованы вакцины, уровень овальбумина которых не превышал 50 нг/мл. Опубликованные ранее статьи о вакцине, используемой в 2009-2010 годах при гриппе H1N1, основывались на использовании иммунного препарата с концентрацией овальбумина на уровне 100 нг/мл, что в несколько раз было меньше концентрации данного белка в тривалентной вакцине от гриппа.
Полученные результаты трех исследований, которые использовали разный подход и методологию, сводятся к одинаковым выводам: вакцина хорошо переносится у всех больных аллергией на яичный белок, кожный тест проводить не обязательно, не существует доказательств превосходства введения препарата одной дозой перед двухэтапным введением.
В докладе так же отмечено, что в данный момент проводится большое исследование в нескольких медицинских центрах для уточнения стратегии применения вакцины для больных на яичный белок. Какая цель поставлена перед исследователями, и на какие вопросы хотелось бы получить ответы?
Доктор Метью Дж. Гринхоут: Упоминаемое исследование изучает безопасность применения тривалентной вакцины против гриппа H1N1 данного сезона у пациентов с тяжелой аллергией/анафилаксией на яйца.
Рекомендации по применению
В докладе поставщикам рекомендовано выбирать вакцину с самым низким уровнем овальбумина. В одном из вышеупомянутых исследований упоминалось о применении вакцины с низким уровнем яичного белка, а в остальных уровень овальбумина не указывался. Коммерческие вакцины, о которых говорится в отчете, содержат менее 1 мкг овальбумина. Два препарата Флумист (FluMist® LAIV) и флузон (Fluzone® TIV) не попали в вышеупомянутый список. Рекомендуете ли Вы поставщикам использовать вакцины, уровень овальбумина которых не известен? Учитывая тот факт, что многие поставщики ограничены в выборе иммунных препаратов, допустимо ли применять вакцины с уровнем овальбумина ниже 1 мкг? Насколько ниже уровень данного белка в вакцинах в данное время, если сравнивать с иммунными препаратами предыдущих лет?
Доктор Метью Дж. Гринхоут: Данный вопрос очень сложный. Некоторое время назад считалось, что содержащийся в вакцине в виде примеси овальбумин способен вызывать аллергические реакции у людей с невосприимчивостью к яичному белку. Раньше в иммунологических препаратах уровень вышеупомянутого белка мог сильно отличаться. Исследование 1998 года продемонстрировало, что вакцины с концентрацией овальбумина ниже 1.2 мкг/мл могут безопасно применяться у пациентов с аллергией на яичный белок. Данное важное исследование указало на уровень овальбумина, при котором вакцина может быть введена без опасений. В данное время многие производители стараются контролировать и указывать концентрацию вышеупомянутого белка в выпускаемых иммунологических препаратах, что облегчает поиск и выбор вакцин с низким содержанием овальбумина. Не все компании предоставляют данную информацию, в том числе и Санофи Пастер (Sanofi Pasteur), чьи препараты флузон и флумист (FluZone, FluMist) доступны на рынке. Но, тем не менее, не существует доказательств того, что концентрация овальбумина выше 1.2 мкг/мл вызывает аллергические реакции и другие нежелательные проявления. Кроме того, на данный момент нет подтверждений возникновения нежелательной реакции у пациентов с аллергией на яичный белок именно от воздействия овальбумина. Возможно, анафилактические реакции вызываются другими компонентами вакцины. Поскольку исследования прошлых лет показали, что в большинстве случаев уровень овальбумина в вакцинах не превышает 1.2 мкг/мл, то сделанные выводы могут быть спорными. Если у поставщика есть возможность использовать вакцины с низкой концентрацией овальбумина, то желательно ею воспользоваться для снижения потенциального риска осложнений вакцинации в будущем.
В докладе рекомендуется лицам с подозрением на аллергию к яичному белку консультироваться у аллерголога перед применением вакцины. Данный пункт касается даже тех больных, у которых нет анафилактических реакций?
Доктор Метью Дж. Гринхоут: Да. Очень важно, перед тем как принимать какие-либо меры, не зависимо от тяжести аллергии на яичный белок, проконсультироваться у сертифицированного аллерголога и определить, есть ли у человека данная аллергия на самом деле. Если опасения не подтвердятся, то никаких ограничений использования вакцины не существует. Национальный институт пищевой аллергии указывает на необходимость определения аллергии как диагноза специалистом, поскольку множество пациентов считают себя больными, хотя на самом деле таковыми не являются.
В докладе строго рекомендуется всем поставщикам, принимающим участие во введении вакцин, иметь в наличии соответствующее реанимационное оборудование в помещении, где проводят инъекции.
Также обращено внимание на необходимость наблюдения за пациентами некоторое время после введения препарата.
Обращение к поставщикам основывается на участившихся реакциях у пациентов с различными аллергическими заболеваниями, что свидетельствует о необходимости особого внимания не только при аллергии на яичный белок. Не могли бы вы уточнить, что имели в виду авторы данных рекомендаций?
Отличаются ли советы для людей разных возрастных групп, для тех, кто получает вакцину впервые и остальных, уже имевших опыт применения данных иммунологических препаратов?
Доктор Метью Дж. Гринхоут: Не существует доказательств явной необходимости наблюдать некоторое время после вакцинации за людьми с аллергией на яичный белок. Но мы относим данных людей к особой группе и считаем, что наблюдение после введения иммунологического препарата очень важно. Не смотря на низкий риск развития осложнений, возникновение аллергических реакций возможно, о чем сообщалось ранее. Рекомендуется каждому поставщику, имеющему дело с введением вакцины от гриппа быть готовым и способным оказать необходимую помощь при аллергической реакции или анафилактическом шоке. Большинство аллергологов, занимающихся вакцинацией населения с реакциями на яичный белок в прошлом, готовы оказать необходимую помощь и имеют разработанный план действий на каждую нештатную ситуацию. Но многие врачи общей практики не всегда в состоянии своевременно оказать адекватную помощь при развитии аллергической реакции или анафилактического шока. Мы пришли к выводу, что 30-минутного периода наблюдения вполне достаточно для мониторинга всевозможных реакций на введение вакцины.
Почему так важно ежегодно вакцинироваться людям с аллергией на яичный белок, не смотря на возможное ухудшение состояния после инъекции?
Доктор Метью Дж. Гринхоут: Свыше трети детей с пищевой аллергией страдают астмой или аллергическим ринитом. Данные пациенты имеют высокий риск развития осложнений, если заболевают гриппом. Существует достаточно доказательств того, что данная вакцина обеспечивает достаточную защиту для пациентов с сопутствующей респираторной патологией. Не смотря на то, что количество детей с пищевой аллергией в США не превышает 2%, данная часть населения все равно очень велика. Учитывая тот факт, что 33% из таких детей больны астмой или аллергическим ринитом, шанс возникновения осложнений после гриппа достаточно большой. Поэтому проведение вакцинации всех детей, не зависимо от наличия аллергии, очень важно.
